סיכום על טיפול בהריון ב- CML כפי שהוצג ב- ASH 2018

ASH 2018
טיפול ב-CML במהלך הריון
נוסחא וניסיון של בית חולים המרסמית בלונדון- דר דרגנה מילושביץ
נכתב על ידי יאן גייסלר ושוכתב על ידי שרף גיורא

במסגרת פורום האינטרנשיונל CML פאונדשין שהינו גוף של רופאים מומחים ל- CML מכל רחבי העולם שהוקם על ידי פרופ ג'ון גולדמן המנוח, ובהנהגתו של דר טים יוז מאוסטרליה בכנס ה- ASH 2018, הוועידה השנתית של האגודה והאמריקאית להמטולוגיה, פרופ' דרגנה מילושביץ' מבית החולים האמרסמית' שבלונדון, בריטניה, הסבירה על הטיפול ב-CML לפני כניסה להיריון ובמהלכו, במיוחד כאשר נשים הרות מאובחנות במחלה, או כאשר חולות CML העוברות טיפול במעכבי טירוזין קינאז (TKI) מעוניינות להיכנס להיריון.

במדינות המערב, כ-7.5%-12% מקרב חולי CML הם בני פחות מ-29 שנים בעת אבחון המחלה. במדינות מתפתחות, הגיל החציוני לאבחון CML הוא בין 30-40 שנים, כך שקיים צורך חזק לדון עם אותם חולים צעירים בתכנון משפחה עתידי. בנוסף לכך, פחות מ-1 מתוך 100,000 נשים הרות מאובחנות ב-CML בזמן ההיריון.
כאשר מאבחנים CML בזמן היריון, אפשרויות הטיפול הזמינות כוללות טיפול באינטרפרון, TKI או הידרוקסיאוריאה, או לחילופין, הפחתה קבועה של תאי דם לבנים באמצעות לויקופרזיס או הפסקת היריון.

לויקופרזיס, הליך שבו תאי דם לבנים מסוננים מתוך הדם, מבוצע על מנת לשמור את ספירת תאי הדם הלבנים נמוכה מ-100,000 ואת מספר טסיות הדם קטן מ-600,000 בזמן ההיריון. תדירות הטיפול משתנה מחולה לחולה ובנקודות זמן שונות במהלך ההיריון: ימים לסירוגין, טיפול שבועי או אחת לשבועיים, כאשר התדירות מופחתת בשליש השלישי של ההריון.
ניתן לתת 6 מיליון יחידות אינטרפרון שאינו פג 3 פעמים בשבוע. Peg-IFN נחשבת לתרופה טרטוגנית בשל הצטברות פוליאתילן גליקול בגוף, אך לא קיימת הוכחה קלינית לבעיה, כך שמטפלים באמצעותה גם במקרים של CML.

מבחינת TKI, היו מספר מקרים בודדים של שימוש באימטיניב במהלך הריון, על אף שפרקטיקה זו אינה מומלצת. (גם בישראל יש חולה שלקחה אימטיניב במשך כל ההריון וילדה ילד בריא). קיימים מעט מאוד נתונים קונקרטיים. לפיכך, ההמלצה לנשים הרות היא להימנע מטיפול TKI. על פי מידע שפורסם ב-2008, 50% מהריונות עם חשיפה ל-TKI הסתיימו בלידות ללא הפרעות מולדות, בעוד ש-50% מההריונות האחרים חוו בעיות.
עד היום לא נמצא קשר בין טיפול באימטיניב בזמן השליש השלישי להריון לבין הפרעות התפתחויות של העובר, על אף שאין מידע קונקרטי התומך בשימוש בתרופה בזמן השליש השלישי.

נטילת הידרוקסיוראה בהיריון דווחה כבעלת השפעות טרטוגניות ומקושרת להזדקנות שלייה ולרעלת היריון. יחד עם זאת, נראה שהיא מזיקה פחות מהמצופה, כפי שדווח ע"י חוקרים באמצעות רישום טוקסיקולוגיה אודות אנמיה חרמשית. NCCN מציין שהידרוקסיוראה הוכח כטיפול בטוח (ראו ,NCCN מדריך ,CML גרסת 2018).
ניהול פוריות ותכנון משפחה צריכים להתחיל באבחון CML ולהתחשב בטיפולים מידיים ועתידיים, ואם הדבר אפשרי, לנקוט מיד בשימור פוריות. השפעות ה-TKI על השחלות אינן משמעותיות.
נילוטיניב חודרת לשלייה (שנוצרת בשבוע 12-14 להיריון) באופן גרוע. יחד עם זאת, קיימים מעט מאוד נתונים ותיאורי מקרים אודות השימוש בה בזמן ההיריון. דסטיניב חודרת את השלייה, מופצת בהרחבה, היא טרטוגנית ויכולה לגרום לבעיות בכל שלב בהיריון. מקרים בודדים של חשיפה לתרופה בזמן היריון הראו דיווחים של 33% יילודים נורמליים, 49% הפלות יזומות, 17% הפלות טבעיות ו-11% הריונות בלתי תקינים.

במקרה של היריון לא מתוכנן יש לבצע הערכת תועלת מול סיכון והתייעצות זהירה עם החולה. יש לאזן בין צרכיהן של אימהות הדורשות טיפול אופטימלי נגד סרטן לבין השפעות טרטוגניות על העובר. מומלץ להפסיק את הטיפול ב-TKI, לא לטפל עד אשר ספירת תאי הדם הלבנים היא מעל 100,000, ולאחר מכן לשקול להמשיך טיפול באינטרפרון. בניסיונות להרות בקרב 35 נשים צעירות שטופלו בבתי החולים של האמרסמית', 72% מהמטופלות איבדו תגובה מולקולרית מלאה (MMR) בזמן ההיריון, 11% איבדו תגובה המטולוגית לחלוטין (תאי דם לבנים ו/או טסיות מחוץ לגבולות הנורמה), ואצל רוב החולות 90% (אך לא בכולן) שבה תגובה מולקולרית מלאה לאחר ההיריון וחידוש טיפול.

העצה השגרתית שניתנת לנשים העוברות טיפול ב-CML בבית החולים האמרסמית' ורוצות להיכנס להיריון היא: עליהן להיות בתגובה מולקולרית מלאה (MMR) במשך 24 חודשים לפחות, תקופת המתנה בין הפסקת הטיפול לכניסה להריון אינה הכרחית וניתן להפסיק את הטיפול, למשל, בתום מחזור הווסת.

במהלך ההיריון, החולות צריכות להיות במעקב קבוע עם PCR ולא להתחיל טיפול כל עוד המטופלת נותרת ב-MMR או CMR. אם ה-PCR מתחיל לעלות, ניתן לטפל באינטרפרון החל מהשליש השני. לאחר הלידה לא מומלץ להניק. יש לבצע בדיקת שקיפות עורפית בשבוע 11-13.

לסיכום, הנוסחה המוצעת לניהול היריון אלקטיבי בזמן טיפול ב-CML וניהול טיפול לאחר אבחון CML בהיריון בבית החולים האמרסמית' הודגמה בגרף המצורף ופורסמה ב-2014.

פורסם ב /span>

סיכום על אימטיניב גנרי כפי שהוצג בכנס ה- ASH 2018

ASH 2018
סיקור המאמרים על אימטיניב גנרי לעומת גליבק מקורי
נכתב על ידי יאן גייסלר ושוכתב על ידי שרף גיורא

כאשר אימטיניב הגנרית הוצגה לציבור בין השנים 2013-2016 לאחר שפג רישום הפטנט של גליבק, נוסחאות גנריות רבות הוכנסו לשימוש כטיפול זול יותר מתרופת המקור. עם זאת, יש מעט מאד מחקרים שהעריכו באופן פרוספקטיבי את היעילות והבטיחות של תרופות גנריות אלו. עם הצגת תרופות גנריות אלה, מטופלים ורופאים רבים חששו מיעילותן ובטיחותן לעומת התרופות המקוריות, אולם אף מאמר מהשווקים המפוקחים יותר כמו אירופה וארה"ב, לא הוכיח חששות אלו.

בוועידת ASH השנה שני מאמרים עסקו באימטיניב הגנרית – מחקר תצפיתי מברזיל, ארגנטינה ואיטליה אודות טיפול קו ראשון עם אימטיניב מקורי וגם גנרי, ומחקר תצפיתי מאיטליה על מעבר מגליבק לאימטיניב גנרית.

נתונים ממחקר תצפיתי מברזיל, ארגנטינה ואיטליה

ד"ר קטיה ב. פגאנו מברזיל הציגה מחקר תצפיתי רב מרכזי שעסק ביעילות ובבטיחות של אימטיניב גנרית בהשוואה לגליבק. במחקר השתתפו 160 חולים מברזיל, איטליה וארגנטינה, אשר טופלו בק ראשון באימטיניב גנרית בין ינואר 2015 לספטמבר 2017. התוצאות של קבוצה זו הושוו אל מול קבוצה של 285 חולים שהחלו טיפול בגליבק בין ינואר 2010 לדצמבר 2011, כחמש שנים קודם לכן.

החולים שטופלו באימטיניב גנרית היו בממוצע צעירים יותר (50 לעומת 55 שנים), עם שיעור גבוה יותר של חולים בקבוצת סיכון גבוה (26% לעומת 15% במדד Sokal), וזמן רב יותר עבר מעת אבחונם עד תחילת הטיפול בהשוואה למטופלים בגליבק.

כמו כן, מכיוון שהמטופלים בתרופה הגנרית טופלו חמש שנים לאחר פרסום ההמלצות החדשות של ELN ב-2013, המעקב אחר קבוצת הגליבק בוצע בהתאם לקריטריונים של ה- ELN לשנת 2009, ולגבי קבוצת האימטיניב הגנרי בהתאם לקריטריונים החדשים של ה- ELN לשנת 2013. ההמלצות שונות אחת מהשנייה למשל בהגדרת לתגובה תת-אופטימלית. עובדה זו גרמה לכך שהיה הבדל בין הטיפול הקליני במעבר לדור השני של TKI במקרה של תגובה תת-אופטימלית, מה שהופך את ההשוואה בין הקבוצות לקשה יותר.

כל המטופלים החלו ליטול אימטיניב בשלב הכרוני, פחות משישה חודשים לאחר האבחון. החולים נוהלו לפי המלצות ה-ELN – הרשת האירופאית ללוקמיה – מהשנים 2009 ו-2013. הגדרת התגובות הייתה בהתאם לקריטריונים של ELN ל-2013. יחד עם זאת, הקבוצה הגנרית טופלה מאוחר יותר לפי אבני הדרך של ELN לשנת 2013 ולפיכך עברו מוקדם יותר לטיפול TKI מדור שני במקרה של תגובה תת-אופטימלית.

תופעות לוואי הוערכו בהתאם לקריטריונים לטרמינולוגיה הנפוצה בתחום. לא היה כל הבדל ברעילות בין גליבק המקורי לבין קבוצות המטופלים בתרופות הגנריות.

שיעור כישלון הטיפול לאחר שלושה חודשים על פי הקריטריונים של ELN לשנת 2013 היה 7% ו-16% גליבק מול גנרית בהתאמה, ואילו לאחר שישה חודשים לא היה הבדל משמעותי (12% מול 15%). היו חמישה ושלושה מקרים של התקדמות המחלה בקבוצות של גליבק וגנרית בהתאמה. באופן כללי, שיעור השורדים לאחר שנתיים עמד על 99% בקבוצה של גליבק ו-94% בקבוצת אימטיניב הגנרית.

הקבוצה שטופלה באימטיניב גנרי הציגה שיעור גבוה יותר של כישלון בטיפול לאחר 3 חודשים ושיעורי הישרדות נמוכים יותר, הישרדות ללא התקדמות המחלה והישרדות ללא אירועים במשך 24 חודשים נמוכים יותר.

הערה: באופן כללי, קשה להשוות את הנתונים של 2 הקבוצות בשל העובדה שזהו לא מחקר אקראי אלא השוואה עם נתונים היסטוריים, כשניהול הטיפול בחולי CML בוסס על קווים מנחים שונים וזמינות שונה של TKI דור שני.
בשלב השאלות משתתף העלה את השאלה באילו תרופות גנריות השתמשו, אבל המידע לא זמין עדיין. לסיכום, הנתונים מצביעים על שיעור הישרדות של 94% בשימוש בתרופות גנריות, שהוא גרוע במעט מזה של התרופה המקורית. אולם זה יכול לקרות בשל סיבות טכניות (ניהול החולים בהתאם לקריטריונים שונים של ELN; שיעור גבוה יותר של חולים בסיכון גבוה בקבוצה הגנרית).

השפעות החלפת טיפול מגליבק לאימטיניב גנרי במחקר האיטלקי של GIMS

ד"ר מריה גמלי מאיטליה דיווחה על מחקר העוסק במעבר לאימטיניב גנרית (GIMS), שבחן את התוצאות הקליניות בחולי CML אשר טופלו בחמישה מוסדות איטלקיים המשויכים ל-REL (הרשת הלומברדית להמטולוגיה). החוקרים החליפו את הגליבק המקורי בתרופה גנרית כטיפול קו ראשון, ועקבו וניתחו את יעילות הטיפול ותופעות הלוואי שעליהן דיווחו המטופלים.

במחקר תצפיתי, רב-מרכזי ורטרוספקטיבי על חולי CML בשלב הכרוני והיציב של המחלה (מוגדר כלפחות 18 חודשים של הפוגה ציטוגנטית מלאה ו-36 חודשי טיפול בגליבק המקורי), הוחלפה התרופה המקורית באימטיניב גנרי החל מינואר 2017.

החוקרים השתמשו בארבעה יצרני אימטיניב גנרי: אקורד, רדי, סנדוז וטבע. הם ניתחו את הווריאציות של PCR כמותי בהתאם לתקנים הבינלאומיים (IS). שלושה PCR בוצעו בתקופה של 12 חודשים לפני ההחלפה ועוד 2-3 PCR ב- 12 החודשים לאחר ההחלפה.

התקבלו נתונים מ-109 מטופלים. חציון משך הטיפול באימטיניב היה 9.1 שנים (בטווח של 4.5-18.3 שנים). הגיל הממוצע בזמן ההחלפה היה 57 שנים (בטווח של 18-85 שנים); 46 מהמטופלים היו נשים (42%) ו-63 גברים (58%). מתוך מטופלים אלו, 94 (86.2%) עברו את כל בדיקות ה-PCR הנדרשות, 15 (13.8%) עברו רק שתיים מתוך שלוש הבדיקות לאחר ההחלפה.

השוואה בין תופעות הלוואי לפני ההחלפה ואחריה הראתה הבדל סטטיסטי משמעותי לטובת אימטיניב גנרי ברוב תופעות הלוואי, למעט התכווצויות שרירים והיפרמיה של הלחמית. אף מטופל שעבר לאימטיניב גנרי לא נאלץ לחזור לגליבק המקורי. מטופלים שקיבלו אימטיניב גנרי בפורמולציות קטנות מאלו שבמותג המקורי דיווחו על בליעה קלה יותר של הגלולות.

הנתונים הראשוניים המתקבלים בקבוצה זו של חולי CML מצביעים על כך שלאימטיניב גנרי אין השפעות מזיקות על טיפול ב-CML וכי היא מציגה פרופיל בטיחות מקובל, דומה או טוב יותר מאשר גליבק המקורית. הירידה הסטטיסטית המשמעותית ב-BCR-ABL לאחר החלפה לאימטיניב גנרית מחייבת התייחסות זהירה – נתונים נוספים נדרשים על מנת לחקור את ההיבט זה, שכן ידוע כי ערכי PCR יורדים בצורה מתמשכת לאורך זמן.
נתונים אלה יסייעו להבהיר ספקות וחששות בקרב חולי CML בנוגע לבטיחות ויעילות אימטיניב הגנרי.

פורסם ב /span>

סיכום המושב החינוכי על CML מכנס ה- ASH 2018

ASH 2018
סיכום המושב החינוכי (אדיוקשיונל) על CML
נכתב על ידי יאן גייסלר ושוכתב על ידי שרף גיורא

"ביוני 2018 צוין יום השנה ה-20 לשימוש הקליני הראשון במעכב טירוזין קינאז (TKI), אימטיניב, בחולי .CML מאז, השינוי בפרוגנוזה היה לאחד מסיפורי ההצלחה העיקריים של הרפואה המודרנית במאבקה במחלת הסרטן".

ציטוט זה, שהובא בפתח הסישין החינוכי אודות CML של ASH, הזכיר לי כמה רחוק הגענו במהלך עשרים השנה האחרונות. שני עשורים עברו מאז שחולי ה-CML הראשונים נטלו את STI-571, שנודע לימים כגליבק או אימטיניב, במסגרת יוזמה פורצת דרך של מומחי ,CML בריאן דרוקר וג'ון גולדמן, וכל זאת מול התנגדות חזקה מצד מומחים רבים שסברו כי טיפול ב-TKI לעולם לא יצליח.

היום, כל עוד טיפולים עכשוויים זמינים בפניהם, חולי CML ורופאים אינם חוששים עוד מההתקדמות הבלתי נמנעת של המחלה או מכמה זמן נותר לפני השתלת מח עצם, כפי שהיה ב-2000. כיום ההתמקדות היא בבחירת הטיפול הטוב ביותר, שמבוסס על הביולוגיה המולקולרית הייחודית של המחלה, כמו גם מחלות רקע נוספות של החולה, תופעות לוואי ואיכות חיים.

מטרות הטיפול העיקריות הן להפחית את כמות המחלה במהירות כדי למנוע התקדמות מוקדמת ולהשיג הפוגה מולקולרית עמוקה ואיכות חיים טובה. עבור רבע מהחולים, הפסקת טיפול והפוגה ללא טיפול לאחר שנים רבות של טיפולים היא כבר מטרה הניתנת להשגה.

"עם הצלחה גדולה מגיעה אחריות גדולה" היה המוטו של פאנל הסישין החינוכי ל-CML בוועידת ASH 2018. הכוונה היא שעם כל הבחירות שיש לנו, עלינו לעשות את המירב כדי למנף את האפשרויות התרפויטיות ולתת לכל חולה את הטיפול האפשרי הטוב ביותר, ולעמוד בהבטחה שכל חולה CML יוכל לחיות חיים נורמליים, ארוכים וטובים.

שלושת הנואמים בסישין החינוכי– פרופ' ג'יין אפרלי מבית החולים האמרסמית' בלונדון, פרופ' טים יוז מאדלייד באוסטרליה ופרופ' צ'רלס קרדוק מאוניברסיטת בירמינגהם – הפכו זאת לאפשרות מעשית בעזרת הדגמת ההחלטות הטיפוליות בשני מקרים היפותטיים של חולי CML: בוב, מעשן בן 55 הסובל מעודף משקל ומהפרעות כרומוזומליות נוספות, וסו, אישה הרה בת 22.

שלושת מומחי ה-CML נגעו בשלושה תחומים חשובים: בחירת טיפול קו ראשון, לוחות זמנים למעקב מולקולרי והתקדמות בהשתלת מיח עצם בקרב חולים שעבורם טיפולי TKI לא צלחו.

בחירת טיפול קו ראשון- ג'יין אפרלי

ג'יין אפרלי הדגישה שהשגת תגובה מולקולרית משמעותית (MMR) כבר אינה המטרה התרפויטית העיקרית. הבאת מטופלים לתגובה מולקולרית מלאה מורידה את הסיכון להישנות המחלה (לפי מחקר דסטיני הבריטי), וזאת משום שלא היו מקרים מדווחים על הישנות ב-MR4, למעט בקרב חולים בעלי דבקות טיפולית ירודה, או לאחר הורדה במינון בשל תופעות לוואי בלתי נסבלות.

היא שאלה: אם כולנו מסכימים שתגובה מולקולרית מלאה היא מטרת הטיפול, איזה טיפול קו ראשון עלינו לבחור? סיכומי מחקרים על טיפולי קו ראשון באימטיניב, דסטיניב, נילוטיניב ובוסוטיניב הציגו שיעורי הישרדות של חולי CML והסתברות להשגת תגובה מולקולרית עמוקה דומים מאוד. למעשה, הסיבה הנפוצה ביותר למוות בקרב חולי CML אינה התקדמות המחלה, אלא מוות מתחלואה של מחלות אחרות.

אנו יודעים שלתרופות שונות יש תופעות לוואי שונות – נילוטיניב מעלה את הסיכון ללקות במחלות קרדיווסקולריות, דסטיניב גורמת לשליש מהחולים לפתח מים בריאות, ואימטיניב מעלה במעט את הסיכון לפרוגרסיה מוקדמת.

אפרלי הזכירה לקהל כמה קשה האיזון כשמנסים להשיג את הפגיעה הקטנה ביותר בחולה; שקילת תופעות הלוואי בשכיחות נמוכה יותר והעלות הנמוכה של אימטיניב מול שיעורי פרוגרסיה מופחתים, רמיסיות עמוקות יותר וסיכויים גבוהים יותר להפסקת טיפול עתידית, על ידי טיפול ב-TKI מהדור השני.

היא ציינה את האינדיקטורים הבאים הפועלים לטובת בחירה בטיפולי TKI מהדור השני כטיפולי קו ראשון:

• חולים בעלי סיכון גבוה במדד ELTS בזמן האבחון – ELTS הינו מדד סיכון חדש- EUTOS LONG TERM SCORE- (ציון סיכון גבוה של ELTS פירושו סיכוי של 11% לתמותה מ-CML, בעוד שבסיכון ELTS נמוך הסיכוי עומד על 2% בלבד) – ניתן למנוע את רוב הפרוגרסיות בסיכון גבוה על ידי שימוש ב-TKI דור שני.
• שינויים כרומוזומליים נוספים (כגון כרומוזום פילדלפיה נוסף, טריזומיה 8, איזוכרומוזום 17q וטריזומיה 19) והפרעות גנומיות נוספות.
• גיל צעיר יותר (ילדים ומבוגרים צעירים הם בעלי תגובות אטיות יותר ל-TKI בשלושת החודשים הראשונים לטיפול קו ראשון, ספירת תאי דם לבנים גבוהה יותר וטחול גדול יותר מאשר חולים מבוגרים יותר) – והרצון להרחבת משפחה, שיצדיק תגובה מהירה ועמוקה יותר ואפשרות להפסקת טיפול מהירה יותר בחולים אלו.
האינדיקטורים הבאים פועלים לטובת בחירה באימטיניב כטיפול קו ראשון:

• חולים בעלי סיכון נמוך במדד ELTS בעת האבחון.
• גיל מבוגר יותר (בנטילת דסטיניב, תפליט פלוראלי- מים בריאות נפוצים הרבה יותר בקרב חולים מבוגרים).
• מחלות לב וכלי דם (בנטילת נילוטיניב, תופעות הלוואי הקשורות למחלות לב וכלי דם מופיעות בשכיחות הרבה יותר גבוהה מאשר בנטילת אימטיניב עבור חולים בעלי גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, כגון לחץ דם גבוה, מחלות לב, ליפאז גבוה, סוכרת ויתר לחץ דם, שהם בבירור התווית נגד עבור נילוטיניב(.

כהנחיה כללית לבחירת TKI על בסיס מחלות רקע נלוות של המטופל, הציגה ג'יין אפרלי את המטריצה הבאה: (יש לזכור שבמדינות המערב יש היום 4 תרופות מאושרות כאופציה לקו ראשון- אימטיניב, נילוטיניב, דסטיניב וגם בוסוטיניב. בישראל הבוסוטיניב הוגש השנה לסל לקו ראשון אבל עדיין לא אושר)

תחלואות נלוות בוסוטיניב דסטיניב אימטיניב נילוטיניב
יתר לחץ דם
מחלת לב איסכמית
פקקת בעורק מוחי
מחלת עורקים היקפית פריפריאלית
תסמונת QT מוארך
אי ספיקת לב
סוכרת
דימום גסטרואינטסטינאלי
יתר לחץ דם ריאתי
מחלת ריאות כרונית
דלקת הלבלב
תפקוד כבד חריג

אין התווית נגד
סיכון נמוך להחמרה של מצבים קיימים קודמים
סיכון בינוני להחמרה של מצבים קיימים קודמים
להימנע אם ניתן

מעקב מולקולרי עם CML: כמה עמוק, באיזו תדירות וכיצד זה משפיע על הטיפול?- טים יוז

טים יוז התחיל את הרצאתו עם מצגת אודות כמה עמוק ובאיזו תדירות יש לבצע מעקב מולקולרי, וכיצד הבדיקות צריכות להשפיע על הטיפול.

לצורך המחשה, טים הדגיש את ציוני הדרך בטיפול כפי שהן מוגדרים בקווים המנחים העדכניים ביותר לטיפול בחולי CML ב- NCCNוב-ESMO.

ציוני דרך מוקדמים לתגובה לטיפול- מדריך ה- NCCN

מלבד זאת, הוא הציע להעריך את הגורמים הבאים לאחר שלושה חודשים בטיפול קו ראשון עם אימטיניב, על מנת להחליט אם להמשיך עם הטיפול הנוכחי או לעבור לטיפול אחרים:

החלפת טיפול דחייה המשך טיפול שיקול:
>10% יותר מ- % 10 <10%פחות מ- % 10 רמת תגובה מולקולרית
מינימלית/
ללא הפחתה הפחתה טובה מגמת התגובה מולקולרית
גבוהה נמוכה עדיפותTFR עתידית של החולה
גבוהה נמוכה רמת סיכון באבחון
אין כמה מחלות נלווית
גרועות טובות אי סבילות / תופעות לוואי
ללא כמה הפסקות טיפול
מבחינת תדירות מעקב PCR, טים הציע מעקב כל שלושה חודשים, למעט במצבים לא יציבים. אלו כוללים תגובה איטית (למשל, מדד BCR-ABL שנותר גבוה מ-10%), כשמדד BCR-ABL גבוה מ-0.1%, לאחר שהמטופלים ינסו הפסקת טיפול בתגובה מולקולארית עמוקה, או כשמתחילים שוב בטיפול לאחר ניסיון לא מוצלח להפסיק טיפול.

כאשר שוקלים הפסקת טיפול (TFR) בתגובה מולקולרית עמוקה ממושכת, יוז מזכיר שרמה מולקולרית ודינמיות המחלה, כמו גם עדיפות אינדיבידואלית מצד החולה להפסקת הטיפול, תחלואות נלוות ופרופיל סיכונים צריכים להילקח בחשבון.

הוא הציע להשתמש במטריציית ההנחיות הבאות כדי להעריך אם המטופל צריך להמשיך בטיפול או יכול להפסיקו:

הפסקת טיפול דחייה המשך טיפול שיקול:
3 שנים <יותר מ-3 שנים 3שנים <פחות מ-3 שנים משך 4 MR
4.5 MR 4 MR רמת תגובה מולקולרית
יציבה משתנה יציבות תגובה מולקולרית
גבוהה נמוכה דחיפות / מוטיבציה TFR
גרועה טובה סבילות הטיפול
כמה אין תחלואות נלוות
טובה גרועה הצמדות לטיפול

יחד עם זאת, יוז הדגיש את חשיבות דרישות סף מוסדיות, (שיש PCR בסטנדרד בינלאומי שמין ואיכותי), לוח זמנים קפדני למעקב בזמן הפסקת הטיפול ולאחר עלייה מולקולרית, ושימוש בקריטריונים לחידוש הטיפול לפי ההנחיות של NCCN ו-ESMO:

NCCN ESMO
דרישות מוסדיות דרישות מוסדיות
– IS סטנדרטי, בדיקת RQ-PCR עם רגישות זיהוי של לפחות MR 4.5 – IS סטנדרטי, מדויק, רגיש ל- RQ-PCR
<= קבלת תוצאות הבדיקה RQ-PCR תוך 2 שבועות לכל היותר <=קבלת תוצאות הבדיקה RQ-PCR תוך 4 שבועות לכל היותר
התייעצות עם מרכז המתמחה ב- CML ביצוע בדיקת RQ-PCR כל 4-6 שבועות אם יש צורך.
מעקב מובנה להתערבות מהירה במקרה של עלייה ברמות BCR-ABL1
קריטריון להתחלת טיפול נוסף
אבדן MMR
מעקב בזמן TFR מעקב בזמן TFR
-מדי חודש במשך השנה הראשונה
-מדי 6 שבועות בשנה השנייה
-מדי רבעון לאחר מכן (כשהמטופל נותר עם MMR)
-מדי חודש עבור כל 6 חודשים
-מדי 6 שבועות בחודשים 7-12
-כל רבעון לאחר מכן

אנחנו עדיין עושים השתלות במקרים של CML, נכון?

צ'רלס קרדוק מאוניברסיטת ברמינגהם הבריטית הביא זווית שונה והזכיר שעל אף כל ההתלהבות מ-TKI, שהשיג תוצאות מצוינות לטווח הארוך עבור רוב חולי CML, השתלת תאי גזע היא עדיין האופציה הטיפולית החשובה ביותר לאלה שעבורם טיפולי ה-TKI לא עוזרים, גם כיום.

במצגת שלו הוא הראה את השיפורים הגדולים בטכנולוגיית ההשתלות ואת הצמיחה בזמינות התורמים בשנים האחרונות, אשר הצליחו לשפר את התוצאות. למשל,

• שיפור בכמות התורמים במאגר (עם 30 מיליון מתנדבים הרשומים כיום במרשם התורמים הבינלאומי, בנוסף לתורמי דם טבורי), בטיפול תומך ובמניעת דחייה בתגובות שתל-מארח הפחיתו משמעותית את התמותה הקשורה להשתלות.
• עוצמת טיפולי כימותרפיה מופחתת מאפשרת כיום השתלה במבוגרים בכושר גופני טוב, אך גם גורמת לעלייה בסיכון להישנות המחלה, מה שדורש גישות חדשות למניעתה.
• פוטנציאל השתל נגד הלוקמיה ממונף בהשתלות אצל חולים בשלב כרוני ראשון. עירוי לימפוציטים של התורם (DLI) הוא טיפול יעיל בקרב חולים אלו, אך השפעות ה- DLI אינן טובות כאשר הן מיושמות בחולים בשלבי מחלה מתקדמים יותר.

על אף שזיהוי חולים שיכולים לעמוד בהשתלה השתפר, הישנות מחלה נותרה סיבה עיקרית לכישלון הטיפול, כך שעל מנת לשפר את תוצאות ההשתלה חייבים להתאים אסטרטגיות שונות, עם השתלות מתוחכמות יותר ומשטרי טיפול מותאמים אישית.

הבנה של אילו חולי CML ירוויחו מהשתלת תאי גזע הכרחית לקבלת התוצאות הטובות ביותר בטיפול ב-CML. בתור אבן בוחן לשקילת השתלת תאי גזע, קרדוק הדגיש את הקריטריונים הבאים, התלויים בשלב ה- CML:

לחולי CML בשלב כרוני:

• כישלון טיפול קו ראשון ב- TKI ותחזית לתגובה גרועה בטיפול קו שני ב-TKI
• כישלון להגיב לטיפולי קו ראשון וקו שני ב- TKI
• נוכחות מוטציה של T315I ו/או כישלון להגיב לפונטיניב

לחולי CML בשלב מואץ:

• חולים שלא טופלו כלל ב- TKI
• חולים שטופלו עם תגובה תת-אופטימלית ל-TKI

לחולי CML בשלב בלאסטי:

• חולים בשלב כרוני שני לאחר TKI או כימותרפיית הצלה

יישום נוסף של עירוי לימפוציטים של התורם מספק הפוגות מולקולריות ארוכות בקרב
30-90% מהחולים שעברו השתלה בשלב כרוני ראשון, כאשר סיבוכים בתגובות שתל-מארח נמוכים כש-DLI מיושם 12 חודשים לאחר ההשתלה או מאוחר יותר. מתן טיפול TKI לאחר ההשתלה יכול להביא לתגובה מולקולרית מלאה בקרב 60% מחולי CML הסובלים מהישנות – שוב, היעילות במיטבה כאשר ההשתלה מבוצעת בשלב כרוני ראשון.
לאלה שעוברים השתלה בשלב מתקדם של CML, פוטנציאל השתל מול הלוקמיה נראה נמוך, ומונותרפיה של TKI אינו מספיק לתת תגובות עמידות ארוכות ברוב החולים.

תוצאות השתלת מיח עצם בקרב חולי CML בשלב הבלאסטי עדיין גרועות למדי. עם TKI לבד, שיעורי ההישרדות לאחר חמש שנים עמדו על 10%, ואילו שילוב של TKI עם השתלה אלוגנאית העלה את שיעור השורדים לכ-47%. מכאן, אסטרטגיית הטיפול בשלב הבלאסטי היא להשיב את החולה לשלב כרוני שני על מנת שאז ניתן יהיה לבצע השתלה מרפאת. במשבר בלאסטי מיאלואידי, יוצע טיפול TKI המשולב עם טיפול כימותרפי. בחירת סוג ה-TKI ייעשה בהתחשבות בבדיקות מוטציות. במשבר בלאסטי לימפואידי, ייתכן שיומלץ משטר HyperCVAD משולב ב- אימטיניב או דסטיניב.

בשל העובדה שכ-30-70% מהחולים חווים הישנות של CML לאחר השתלה אלוגנאית, קרדוק מציע לחייב מעקב PCR אחת לשלושה חודשים בשלוש השנים הראשונות לאחר ההשתלה.

לסיכום, האסטרטגיה לשיפור תוצאות השתלה אלוגנאית בקרב חולי CML היא:

1. לצמצם את נטל המחלה טרם ההשתלה.
2. למטב את משטר הטיפול המכין לחולה.
3. למטב את פוטנציאל השתל לעומת הלוקמיה באמצעות צמצום דיכוי התגובה החיסונית לאחר ההשתלה, ולנהל את הישנות המחלה כדי לעכב את תופעות השתל מול הלוקמיה עד שהרעילות של ההשתלה תופחת.
4. ליישם טיפול הצלה יעיל באמצעות TKI ועירוי לימפוציטים של התורם.

פורסם ב /span>

סיכום ראשון מכנס ה- ASH 2018

ASH 2018
סיכום על CML מהמצגות בעל פה והפוסטרים
נכתב על ידי שרף גיורא
סאן דייגו- ארה"ב, דצמבר 2018

כל שנה במהלך השנים האחרונות אני נשאל על ידי חולים ורופאים המטולוגים, מה גורם לי לעזוב את הבית ל- 6 ימים ולטוס לצד השני של העולם לכנס ה- ASH בארה"ב, בעיקר כשנדמה ש- CML, המחלה שלי, הפכה להיות מחלה נשלטת ותוחלת החיים של חולה מטופל נכון, הנה כמו של אדם בריא. כשאני חושב על כך ישנן מספר תשובות. ראשית, ה- ASH הינו הכנס ההמטולוגי הגדול והחשוב ביותר של השנה כשהמידע החדש והמעודכן מכל המחקרים הקליניים האחרונים מוצג לראשונה באלפי מאמרים בעל פה ופוסטרים במהלך הכנס. שנית, מכיוון שהיום הנני מנהל גם את עמותת חליל האור, הבית של חולי סרטן הדם בישראל, אני חש שחובתי להיות נוכח במקום בו נוצרות תקוות חדשות לחולים במחלות המטו-אונקולוגיות כמו לימפומות או לוקמיות חריפות ולהעביר תקוות אלו לחולים בבית.
בנוסף הכנס הינו מקום למפגש עם רוב הנהלות החברות עימן אנו משתפים פעולה ברמה ארצית ורמה גלובלית ולדון בחיזוק שיתוף הפעולה והגברת שיתוף החולים בהליכים חשובים בתוך החברות.
כנס ה- ASH נפתח כל שנה ביום שישי עם סימפוזיונים רבים שממומנים על ידי חברות התרופות הגדולות עם מיטב הרופאים והמרצים. השנה לא התקיים סימפוזיון על CML כך שיכולתי להקדיש את הבוקר למפגש מעניין של נציגי עמותות חולים שמאורגן כל שנה על ידי חברת פייזר ולכנס ה- ICMLF שמובל על ידי דר טים יוז מאוסטרליה שמטרתו להגביר את הידע של רופאים במדינות עולם שלישי על CML והטיפול בחולים. המפגש שלהם השנה התמקד בהרצאה של דר דרגנה מילושביץ מהמרסמיט בלונדון על נושא הריון בחולי וחולות CML, ו- CML בילדים על יד דר סוטורפ מגרמניה. בהמשך הציגה דר בנה מגאנה על האתגרים בניהול חולי CML בארצה.
מבחינת הרצאות על CML הכנס כלל: מושב חינוכי מרכזי על CML, 3 מושבי הצגות בעל פה בכל מושב 6 מצגות, ומושבי הפוסטרים בסיומו של כל יום.
הדו"ח הזה מסכם את הנושאים העיקרים והמעניינים שמצאתי במושבי הפוסטר והמצגות בעל פה. הנושאים כוללים הפסקת טיפול, הריון ותכנון משפחה ב- CML ותרופות חדשות בפיתוח ל- CML. מתחת לכל סיכום אפשר למצוא את הקישור שמוביל למאמר עצמו.

תרופות חדשות לטיפול ב- CML – האם ניתן לשפר את עתיד החולים?

בוועידת ASH 2018 השנתית שמענו סיכומים אודות ארבע תרופות חדשות לטיפול ב-CML. רק אחת מהן פותחה ע"י חברת פארמה גלובלית גדולה ושלוש האחרות פותחו ע"י חברות ביוטק קטנות יותר בדרום קוריאה, רוסיה וסין. באופן מעניין, שלוש מתוך ארבע התרופות הראו יעילות כנגד המוטציה T315I ולפחות שתיים מהן תוכננו במיוחד להתמקד במוטציה זו.

ראדוטיניב מדרום קוריאה – הוצגה כפוסטר

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper110568.html
ראדוטיניב (INN; שם מסחרי ספקט), היא תרופה לטיפול ב-CML שפותחה ע"י חברת Ilyang Pharmaceutical הדרום קוריאנית. המפרסמים סיכמו את התוצאות מארבע השנים שעברו מאז הניסוי הקליני בשלב שלישי עבור חולי CML בדרום קוריאה שאובחנו לאחרונה. הניסוי ערך השוואה בין נטילת 300 מ"ג ראדוטיניב פעמיים ביום לבין נטילת 400 מ"ג ראדוטיניב פעם ביום. התגובות לראדוטיניב היו עמוקות ומהירות יותר בהשוואה לקבוצה שנטלה אימטיניב. לאחר ארבע שנים, 76% מהחולים שנטלו ראדוטיניב השיגו MMR מול 56% בלבד בקרב אלה שנטלו אימטיניב. 46% השיגו 4.5MR בנטילת ראדוטיניב לעומת 33% מאלה שנטלו אימטיניב. עם זאת, בין שתי הקבוצות לא היה הבדל בשיעור ההישרדות הכללי או ה-PFS.

לא דווחו כל בעיות בטיחות חדשות בנטילת רדוטיניב, במיוחד בנוגע לאירועים הקשורים במחלות לב וכלי דם. המאמר סיכם שראדוטיניב עשויה להביא לאפשרות גבוהה יותר של הפוגה ללא טיפול (TFR) לאחר טיפול קו ראשון, וכי היא יכולה להפוך אחת מאופציות הטיפול לאחר אבחון ב- CML-CP. מעניין היה לשמוע ממומחי CML שנכחו במקום שעל אף שלראדוטיניב יעילות דומה לזו שמציע טיפול TKI דור שני ועל אף שהיא זולה יותר, הם לא סבורים שהיא תשווק מחוץ לדרום קוריאה והמדינות השכנות לה.

PF-114 מרוסיה – הוצגה בעל פה

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper116803.html
PF-114 היא תרופה מסוג TKI דור רביעי עם מבנה הדומה לזה של פונטיניב. היא נועדה למנוע עיכוב של מספר קינאזות חריגות ובכך להפחית תופעות לוואי מסכנות חיים. השלב הראשון בניסוי גייס 51 חולי CML שעברו לפחות שני טיפולי TKI כושלים. הניסוי בחן רמות עולות של 50-750 מ"ג, כאשר המינון המרבי הנסבל היה 600 מ"ג בנטילה דרך הפה פעם ביום. יחס יעילות/בטיחות אופטימלי נמצא במינונים של 200 ו-300 מ"ג. תופעת הלוואי העיקרית הייתה פצעים דמויי פסוריאזיס על העור. התרופה הוכיחה יעילות נגד מוטציית T315I ללא רעילות לב וכלי דם. מחקר שלב שני רב מרכזי ובינלאומי מתוכנן לשנת 2019.

HQP1351 מסין – הוצגה בעל פה

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper119142.html
. את התרופה הציגה ד"ר קיאן ציאנג מסין, שתנאם גם בוועידת CML Horizons 2019 שתיערך בקניה. HQP1351 הוא מעכב פעיל חזק לנטילה אוראלית הפועל נגד מוטציות רבות, כולל T315I. השלב הראשון בניסוי כלל העלאה במינון יחיד לחולי CML שנמצאו עמידים בפני טיפולי TKI, בשלבים כרוניים (58 מטופלים) או מואצים (12 מטופלים), ושמעולם לא טופלו באמצעות פונטיניב. המינון המרבי הנסבל עמד על 50 מ"ג. התרופה הייתה נסבלת בהחלט ופעילה ביותר בקרב חולי CML, כולל אלו בעלי מוטציית T315I. בחציון מעקב עד 7 חודשים, 96% ממטופלי CP ו -85% ממטופלי AP השיגו תגובה המטולוגית מלאה, ובאופן מעניין למדי, המטופלים בעלי מוטציות T315I השיגו תגובות טובות יותר. הרעילות העיקרית הייתה טרומבוציטופניה ופיגמנטציה בעור.

אסימיניב של נוברטיס – הוצגה בעל פה

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper113609.html
מאחר שמוטציית T315I עמידה בפני כל טיפולי TKI הזמינים, למעט פונטיניב אשר מזוהה עם רעילות לב וכלי דם, נדרשות אפשרויות טיפול נוספות. אסימיניב שונה מטיפולי TKI אחרים, משום שהיא לא נקשרת דרך ה-ATP והראתה פעילות נגד BCR-ABL שעברו מוטציות או לא, כולל T315I במחקרים קליניים. 32 חולי CML בעלי מוטציית T315I גויסו לשלב ראשון בניסוי. לאחר 15 חודשים כמעט 37% מהם השיגו MMR ו-20% MR4.5. המינון ליעילות אופטימלית היה 200 מ"ג פעמיים ביום. טיפול בלעדי באסימיניב הציג יעילות מבטיחה ופרופיל בטיחות מועדף בחולים בעלי מוטציית T315I ב-CP וב-AP. תופעות הלוואי השכיחות ביותר בקבוצת הנחקרים היו כאבי מפרקים, עייפות, עלייה ברמת הליפאז ובחילות. החוקרים סיכמו שהתרופה מסוגלת להוות אפשרות טיפול חדשה לחולי CML בעלי מוטציית T315I שפונטיניב אינה מתאימה להם או שהטיפול בתרופה זו לא צלח. ניסוי זה עדיין בשלבי גיוס נבדקים.

הפסקת טיפול בחולי CML – סיכומים נבחרים וממצאים
היתכנות של הפסקת הטיפול ב-CML בעולם הרפואה בספרד: תוצאות מסדרה ארצית של 236 חולים – מצגת בעל פה

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper109976.html
זה היה סיכום מעניין כיוון שבפעם הראשונה הציגו ממצאים מהחיים עצמם בספרד בנוגע לתוצאות הפסקת טיפול בקרב 236 חולי CML מחוץ לניסויים קליניים. הגיל הממוצע של החולים בעת האבחון היה 50 ו-61 בזמן הפסקת הטיפול, כלומר רובם עברו טיפול במשך שנים רבות. 78% מהם עברו TKI דור ראשון, 14% TKI דור שני ו-8% TKI דור שלישי. 74% נטלו אימטיניב כשהפסיקו את הטיפול, 18% נילוטיניב, 7% דסטיניב וכמה מטופלים בודדים נטלו פונטיניב ובוסוטיניב. ארבע שנים לאחר הפסקת הטיפול, 64% מהם היו עדיין על TFR, גבוה יותר מהמספר שראינו בניסויים הקליניים על TFR. ההישנות האחרונה אירעה 30 חודשים לאחר הפסקת הטיפול. משך טיפול TKI של פחות מחמש שנים ו-RM4.5 קצר יותר מארבע שנים לפני הפסקת TKI היו קשורים באופן משמעותי עם שכיחות גבוהה יותר של הישנות מולקולרית. החוקרים המליצו לשים לב בעיקר לעלייה ברמת הכולסטרול לאחר הפסקה בנטילת אימטיניב.

השהיית טיפול באימטיניב ואימות (ISAV) מחקר: תוצאות סופיות לאחר 79 חודשים – הוצג בעל פה

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper112982.html
מחקר רב-מרכזי בינלאומי זה על הפסקת טיפול אימטיניב בחולי CML גייס 112 מטופלים. PCR דיגיטלי נערך בתחילת המחקר ועוד אחד במהלכו. התוצאות לאחר 79 חודשים הוצגו – הממצא העיקרי היה שמעקב לטווח ארוך הכרחי, כיוון שהישנות מאוחרת מתרחשת גם בשנה הרביעית לאחר הפסקת הטיפול. באופן מעניין, מטופלים בני פחות מ-45 התגלו בעלי סיכון גבוה יותר להישנות.

ניסיון שני להפסקת הטיפול ב-TKI עם דסטיניב לצורך הפוגה ללא טיפולים לאחר כישלון הניסיון הראשון עם אימטיניב: הפוגה ללא טיפולים הושלמה עם (TRAD) מחקר דסטיניב – הוצג בעל פה

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper114656.html

תוצאות מעניינות אבל ראשוניות למדי מגיעות ממחקר קנדי שבחן ניסיון להפסיק בפעם השנייה טיפול בדסטיניב בקרב 131 חולים שלא הצליחו להפסיק טיפול באימטיניב. המחקר נועד לגלות אם ניתן לשפר TFR2 באמצעות TKI מדור שני לאחר כישלון ראשון עם אימטיניב. עד כה, הפסיקו את הטיפול 25 מטופלים שקיבלו דסטיניב והגיעו ל- MR4.5במשך 12 חודשים. 21 מהם איבדו תגובה מולקולרית לאחר 3.7 חודשים. המחקר עדיין לא אישר שדסטיניב יכולה לשפר את מדד ה- TFR2לאחר שנכשלת הפסקת טיפול באימטיניב. יש צורך לדון ולראות אם נדרשות אמות מידה נוקשות יותר ל-TFR2, כמו תגובה מולקולרית עמוקה יותר של MR5.5 או זמן ארוך יותר לתגובה מולקולרית עמוקה מאשר שנה, כפי שנעשה במחקר.

מעקב ארוך טווח לאחר הפסקת הטיפול בחולי CML: מחקר קוריאני על הפסקת טיפול באימטיניב (KID) – הוצג כפוסטר
https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper118026.html
מחקר זה מקוריאה גייס 126 מטופלים שנטלו אימטיניב לפחות שלוש שנים ועברו לפחות שנתיים של PCR בלתי ניתן לגילוי. לאחר מעקב חציוני של 43 חודשים, 55 מטופלים (44%) איבדו MMR. מתוך 53 מטופלים שהמשיכו ליטול אימטיניב, 51 השיגו שוב MMR. עם זאת, בניסוי היה לפחות מקרה אחד של מטופל שנטל אימטיניב במשך עשר שנים ועבר שנתיים וחצי של PCR בלתי ניתן לגילוי מתמשך לפני שהפסיק. הוא חווה הישנות 53 חודשים לאחר הפסקת הטיפול, השיב MMR במהירות, אך שישה חודשים לאחר שהתחיל את הטיפול בשנית סבל ממשבר בלאסטי. אנו יודעים שזהו מקרה נדיר ביותר מתוך 2,000 מטופלים שהפסיקו את הטיפול בניסוי הקליני. על אף שדווח בעבר על משבר בלאסטי פתאומי שהתרחש בחולי CML מגיבים בעת הטיפול באימטיניב, יש להתייחס בזהירות לאירוע של פרוגרסיה ל-BC בניסוי קליני להפסקת טיפול באימטיניב.

היריון ו-CML

מחקר שלGimema בנושא עיבור/היריון בחולות CML איטלקיות בוגרות: תוצאות 166 מקרים – הוצג בעל פה

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper118908.html
עקב מחסור בנתונים בנושא עיבור בחולי CML והיריון בחולות CML בזמן טיפולי TKI שונים, האגודה האיטלקית ל-CML, Gimema, החלה ב-2013 במחקר רטרוספקטיבי\פרוספקטיבי שמטרתו הייתה לתאר את תוצאות המעקב אחר חולים אלו. השאלות שהופנו נגעו להיריון, לטיפול ב-CML ולמצב התינוק. תשובותיהם של 137 מטופלים נותחו, 83 גברים ו-54 נשים. היו 168 מקרי היריון/התעברות (106 גברים, 62 נשים). בקרב חמש נשים המחלה אובחנה בזמן ההיריון. שתיים מהן בחרו לעשות הפלה, אחת טופלה באינטרפרון ושתיים אחרות היו במעקב בלבד. שלושת התינוקות נולדו בניתוח קיסרי. כל הנשים שנכנסו להיריון הפסיקו את טיפולי ה-TKI. כל החולים שאיבדו תגובה כתוצאה מהפסקת טיפול TKI והתחילו שוב בטיפול, חזרו להפוגה. המסקנות העיקריות עד עתה הן שזה אפשרי לגברים ונשים חולי CML לתכנן ולהיכנס בהצלחה להיריון. יש חשש קטן ביותר בנוגע לפוריות, התעברות ולידה של בנות זוג של חולי CML, ואילו חולות במחלה צריכות להפסיק את טיפולי ה-TKI עם קבלת תוצאה ראשונה על היריון. אין לערוך שום טיפול עד לשבוע 13-15 להיריון. לאחר תקופה זו ולאחר שהשלייה נוצרת, ניתן לשקול טיפול TKI בעל יכולת חדירה נמוכה לשלייה (אימטיניב או נילוטיניב) ולהתחיל באינטרפרון. תינוקות שנולדו לחולי CML לא מציגים מאפיינים שונים מקבוצות דומות באוכלוסייה.

קינטיקה של שיבוט לוקמי בחולי CML במהלך הריון- הוצג כפוסטר

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper115984.html
אחד האתגרים הגדולים בטיפול בחולות CML צעירות הוא הצורך להפסיק את טיפול ה-TKI בזמן ההיריון. יש בעיות רבות הקשורות לכך, כולל איזו רמת תגובה נדרשת לפני שהן מפסיקות את הטיפול והקצב שבו הן שבות ל-MR לאחר תחילת הטיפול בשנית. עבודה חשובה זו, בהובלת מומחיות CML כמו ג'יין אפרלי ואקטרינה צ'לישבה, נעשתה על מנת לנתח אובדן והתאוששות תגובה מולקולרית בחולות CML בעלות תגובה מולקולרית משמעותית התחלתית(MMR) ותגובה מולקולרית עמוקה (DMR) אשר הפסיקו את ה-TKI במהלך ההיריון. נתונים נאספו ממרשם ההיריון הרוסי וממאגרי מידע נוספים. 87 מקרים נמצאו מתאימים לניתוח והם חולקו לשלוש קבוצות: 39 בעלות תגובה מולקולרית עמוקה וקריטריונים להפסיק, 26 בעלות DMR אבל ללא קריטריונים להפסיק ו-22 בעלות MMR בלבד. החוקרות סיכמו שחולות CML בעלות DMR וקריטריונים להפסיק הן בעלות הסיכויים הגבוהים ביותר לשמור על MMR בזמן ההיריון לאחר הפסקת TKI, ויכולות להישאר ללא טיפול לאחר הלידה. MMR אובד ברוב החולות בעלות MMR/DMR ואינו בעל קריטריון להפסיק. עם זאת, אובדן התגובה הוא הפיך ו-MMR ניתן להשבה בתוך שנה עד שנתיים לאחר חידוש טיפולי TKI, למרות אבדן MR2.

הנתונים אישרו את האפשרות לתכנון היריון לא רק בחולות CML בעלות DMR יציב, אלא גם בחולים בעלי MMR בלבד או DMR בלתי יציב לצד מעקב מולקולרי זהיר בזמן ההיריון ואחריו.

תוצאות היריון בקרב חולות שטופלו בבוסוטיניב – הוצג כפוסטר

https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper110547.html
לראשונה בוועידת ASH ראיתי קונספט חדש של כתיבת חלק מהמידע המחקרי בשפה ידידותית למטופלים. הנה קישור לעבודה נהדרת כזאת

Effects on pregnancy if a mother or father have taken bosutinib


סיכום זה חקר את תוצאות טיפול בבוסוטיניב בזמן היריון. הניסוי כלל 33 מקרים, 17 גברים ו-16 נשים. המחקר מתאר מה קרה במגוון הריונות כשהאב או האם טופלו בבוסוטיניב. מתוך 16 הריונות נולדו חמישה תינוקות בריאים, שתי נשים בחרו לבצע הפלות, שני תינוקות מתו בטרם הלידה ואין בנמצא תוצאות משבעת ההריונות האחרים. מתוך 17 הריונות שבהם האב חולה נולדו תשעה תינוקות בריאים, ארבע בחרו לבצע הפלות, תינוק אחד מת בטרם הלידה ואין בנמצא תוצאות משלושת ההריונות האחרים. על אף שהמחקר לא מצא בעיות בטיחות בהריונות על רקע נטילת בוסוטיניב, החוקרים מסכמים שהתרופה לא מומלצת לשימוש בזמן ההיריון, וכי מומלץ למטופלים בה להשתמש באמצעי מניעה יעילים לאורך הטיפול.

פורסם ב /span>

ההרצאות והמצגות של הכנס השנתי 2018

ההרצאות והמצגות של הכנס השנתי 2018
הכנס השנתי של מודעות ל- CML של שנת 2018, התקיים בתאריכים 4-6 לאוקטובר בבית מלון רמדה בחדרה, בנוכחות 250 משתתפים כולל מרצים מומחים מהארץ ומחו"ל.
אנחנו שמחים להביא את ההרצאות המרתקות בוידאו משולבות בשקפים של כל הרצאה, וגם את המצגות שניתנות להורדה בנפרד.
זו הזדמנות פז לכל מי שלא הצליח להשתתף לשמוע ולראות את כל ההרצאות של יום חמישי ושישי.
יום חמישי 4.10.2018
להבין CML- מה שכל חולה חייב לדעת- דר אריאל אביב מנהל המחלקה ההמטולוגית בבית חולים העמק-     לצפייה.     למצגת
מה זה? כל אחד נהייה לי פרופסור?- סיגל שפרן תקוה ולילי פרלמן-                                                             לצפייה.     למצגת

בעיות ואתגרים של חולי CML
עמידות לטיפול- מה עושים ומתי? פרופ' פיה רענני- מנהלת המחלקה ההמטולוגית בבית חולים בילינסון-        לצפייה.     למצגת
התאמת מינון של TKI- למה אין קווים מנחים- פרופ' אנדראס הוכהאוס- מנהל המחלקה בבית חולים יינה-       לצפייה.    למצגת
פרספקטיבת החולים על CML בשנת – אתגרים-2018- שרונס נרבוטס- מנהל עמותת החולים בליטא-           לצפייה.    למצגת

ניטור ומעקב של CML
RT-PCR- למה? כמה? בדיקת מוטציות- דר' טלי תוהמי- מנהלת המעבדה המולקולרית בית חולים מאיר-     לצפייה.     למצגת
PCR דיגיטלי, NGS, PCR ג'נומי- בדיקות מתקדמות וההשלכה על החלטות טיפוליות- פרופ הוכהאוס-         לצפייה.     למצגת

הרצאה לקבוצת הצעירים-
הריון ו- CML- איך עושים זאת נכון? – דר אלכס גורל- בית חולים הדסה עין כרם-                                      לצפייה.     למצגת
בחירת טיפול קו ראשון והצמדות לטיפול בחולים צעירים- פרופ' רענני-                                                      לצפייה.     למצגת

ארגון מנהיגי סרטן צעירים באירופה- מה שונה?- שרונס נרבוטס :-                                                          לצפייה.      למצגת

יום שישי 5.10.2018
יחסי רופא מטופל בעידן הדיגיטלי
סרטון בהפקת בית חולים הדסה על העתיד בתקשורת רופא-מטופל-                                                              לצפייה.
תפקיד הרופא בעידן הדיגיטלי החדש- פרופ' דינה בן יהודה- מנהלת המחלקה ההמטולוגית בית חולים הדסה-   לצפייה.    למצגת
משחק תפקידים רופא? חולה?- פרופ' דינה בן יהודה ושרף גיורא-כולל דיון בפאנל- גיא תבורי, פרופ פיה רענני    לצפייה.
דר' יאיר בר דוד, בהנחיית סיגל שפרן תקווה ולילי פרלמן-

העתיד ב- CML- האם הוא כבר כאן?

האם אפשרי להגיע לריפוי ב- CML?- פרופ' דינה בן יהודה-                                                                       לצפייה.     למצגת

ניסויים קליניים בתרופות חדשות- הטייגר בגרמניה, שילובים, טסימיניב- ABL- פרופ' הוכהאוס-                     לצפייה.    למצגת

טיפול מותאם אישית ב- CML- מהתאוריה למציאות- פרופ' פיה רענני-                                                      לצפייה.    למצגת

הפסקת טיפול לחולי CML

ההנחיות להפסקת טיפול-NCCN, ESMO- דר' מיה קורן מיכוביץ- מנהלת המחלקה ההמטולוגית באסף הרופא-   לצפייה.    למצגת

דיבייט- האם הפסקת טיפול צריכה להיות מטרה ראשונית כבר באבחון חולה חדש?

כן, בוודאי- פרופ' הוכהאוס-                                                                                                                    לצפייה.     למצגת

לא- יש מטרות חשובות יותר- דר' נועם בניימיני- בית חולים איכילוב-                                                         לצפייה.     למצגת

פרספקטיבת החולים בהפסקת טיפול- תוצאות ראשונות מהסקר הבינלאומי שערכנו- גיורא שרף-                 לא צולם      למצגת

פורסם ב /span>

ההרצאות והמצגות של הכנס השנתי 2017

הכנס השנתי של מודעות ל- CML של שנת 2017, התקיים בתאריכים 7-9 לספטמבר בבית מלון אסיינדה ביער במעלות, בנוכחות 250 משתתפים כולל מרצים מומחים מהארץ ומחו"ל.
אנחנו שמחים להביא את ההרצאות המרתקות בוידאו משולבות בשקפים של כל הרצאה, וגם את המצגות שניתנות להורדה בנפרד.
זו הזדמנות פז לכל מי שלא הצליח להשתתף לשמוע ולראות את כל ההרצאות של יום חמישי ושישי.
יום חמישי 7.9.2017
מבוא ל- CML- הבנת המחלה והמושגים- משחק חידון עם יו"ר וועד העמותה דר יאיר בר דוד ותמי קימלמן:         לצפייה.
תזונה נכונה לחולי סרטן- פנינה בר סלע דר' לתזונה:                                                                                   לצפייה.     למצגת

דיבייט- טיפול קו ראשון בחולה חדש- מה צריכה להיות האופציה המועדפת?
האופציה המועדפת היא גליבק- או אימטיניב גנרי- דר נועם בניימיני- בית חולים רמבם:                                     לא צולם     למצגת
האופציה המועדפת הן תרופות הדור השני דסטיניב ונילוטיניב- דר' יוליה וולצ'ק- בית חולים שיבא:                       לא צולם    למצגת

הרצאה לקבוצת הצעירים
הריון ו- CML- איך עושים זאת נכון? דר' עדי שחם אבולעפיה מבילינסון :                                                        לצפייה.    למצגת
הריון ו-CML- איך עושים זאת באנגליה- דר' דרגנה מילושביץ- בי"ח המרסמיט לונדון :                                      לצפייה.    למצגת

בעיות ואתגרים של חולי CML
עמידות לטיפול- מה עושים?- דר ילנה מישצ'נקו בית חולים בני ציון חיפה:                                                       לצפייה.    למצגת
תופעות לוואי לטיפולים ולמחלה- איך עוזרים? דר' דרגנה מילושביץ מלונדון:                                                    לצפייה.    למצגת
תופעות לוואי קרדיו-וסקולריות של תרופות TKI מדור שני- דר' יוליה וולצ'ק מבית חולים שיבא-:                          לצפייה.    למצגת
שיתוף פעולה בניטור חולי CML של המטולוג וקרדיולוג- דר' זאזא יעקובישוילי- בית חולים בילינסון-                    לצפייה.    למצגת

יום שישי 8.9.2017
משפחתי והתמודדות עם מערכת הבריאות- דר' סיגל שפרן תקוה ולילי פרלמן-                                               לא צולם     למצגת

הרצאה מקבילה לצעירים- קנאביס רפואי- למי מתאים? מתי? ואיך מקבלים?
קנאביס ותופעות לוואי אצל מטופלי CML- דר' ג'והני גרינפלד- מנהל מרפאת כאב באסף הרופא-                      לא צולם     למצגת
דר' איליה רזניק- שימוש בקנאביס רפואי-                                                                                                לא צולם     למצגת
קנאביס בשימוש רפואי- אין עשן בלי אש- דר' אריאל אביב- מנהל המחלקה ההמטולוגית בית חולים העמק:        לא צולם     למצגת

תרופות גנריות ל- CML
מה הניסיון בארץ ובעולם בשימוש בגנריקה ל- CML? דר מיה קורן מיכוביץ, בית חולים אסף הרופא- –               לצפייה.      למצגת
פרספקטיבת החולים לגבי תרופות גנריות ל- CML- שרף גיורא- מנהל העמותה-                                            לצפייה.      למצגת

הפסקת טיפול ב- CML

דיבייט- האם הפסקת טיפול יכולה להעשות מחוץ למסגרת של ניסויים קליניים

כן, בוודאי- וגם הורדת מינון אפשרית מידע מניסוי הדסטיני באנגליה- דר' דרגנה מילושביץ-המרסמיט:                לצפייה.     למצגת

לא- דר' מיה קורן מיכוביץ בית חולים אסף הרופא –                                                                                     לצפייה.     למצגת

פרספקטיבת החולים בהפסקת טיפול- גיורא שרף- מנהל העמותה-                                                               לצפייה      למצגת

פורסם ב /span>

ASH 2017- סיכום שני של מושב האדיוקשיונל על CML

ASH 2017- סיכום הרצאת האידוקשיונל על CML
נכתב על ידי שרף גיורא ויאן גייסלר- CML ADVOCATES NETWORK
כתבה זו מסכמת את 3 ההרצאות שהוצגו במושב האדיוקשיונל על CML בכנס ה- ASH האחרון באטלנטה.
במושב האדיוקשיונל על CML , שלושת הנושאים שנבחרו השנה היו: הפסקת טיפול ב-CML, בעיות קרדיו-וסקולריות של לב וכלי דם כתוצאה משימוש בתרופות למחלה והדרך לנסות לחסל את תאי האב הלוקמיים במוח העצם שתרופות ה- TKI שאנחנו לוקחים אינן מצליחות לחסל, ואולי אם נצליח לחסלם נגדיל את הסיכוי להשגת ריפוי למחלה.
פרנסואה מהון, מומחה CML מצרפת שהיה הראשון להתחיל את הניסויים בהפסקת טיפול בחולי CML בניסוי ה- STIM לפני יותר מ- 10 שנים ל-100 חולים, סיכם את הידע מהמחקרים שנערכו עד היום על הפסקת טיפול ביותר מ-2500 חולי CML בכל רחבי העולם.
סיבות עיקריות להפסיק טיפול כוללות תכנון המשפחה והיריון, הימנעות מעיכוב צמיחת הגוף של ילדים בטיפול ב- TKI, העדפות המטופל על איכות החיים והימנעות מתופעות לוואי ארוכות טווח, כמו גם סיבות כספיות (עלויות התרופה משמעותיות בטיפול לכל החיים).
פרנסואה מהון פתח את ההרצאה על ידי הצגת התוצאות של המחקר הראשון בהפסקת טיפול בחולי CML , STIM, אשר כלל מעקב של 8 שנים. בסך הכל, יותר מ 2500 חולי CML הפסיקו טיפול בניסויים קליניים עד כה. לאחר מכן הוא סיכם מטא-אנליזה של 509 מטופלים ב -15 מחקרי הפסקת טיפול שפורסמו בכתב העת EJC לאחרונה, אשר גילתה כי שיעור ההישנות המולקולארית הממוצע של החולים שהפסיקו טיפול, היה 51% – כך שכמחצית מהחולים יכולים להפסיק את הטיפול בבטחה, בעוד מחציתם נזקקו לטיפול חוזר. הצורך לחזור לטיפול קרה אצל ארבעה מתוך חמישה חולים במהלך 6 החודשים הראשונים, כך שברוב החולים, הישנות ה- CML מתרחשת במהירות לאחר הפסקה – אך לא אצל כול המטופלים. אצל חלקם יש הישנות מאוחרת יותר, דבר שמדגיש את הצורך בניטור קפדני תמידי. רק חולה אחד ב -15 המחקרים הללו התקדם למשבר בלאסטי.
מחקרי הפסקת טיפול אחרי טיפול בתרופות הדור השני, כמו אנסט סטופ ואנסט פרידום עם נילוטיניב ודספרי עם דסטיניב, הראה שיעורי הישנות דומים לאלו אחרי אימטיניב, למרות ששיעור החולים שהשיגו תגובה מולקולארית עמוקה היה גבוה יותר בקרב אלו הנוטלים תרופות דור שני. נראה שלמשך הזמן של התגובה המולקולארית העמוקה לפני הפסקת טיפול, יש השפעה רבה על ההצלחה של הפסקת טיפול. מעניין לציין, כי מחקר הפסקת הטיפול הגדול ביותר עד כה, היורו סקי, עם כ -800 חולים שגויסו, הראה גם הישנות מאוחרת לאחר 30 חודשים, מה שמחייב בדיקות PCR גם שנים רבות לאחר הפסקת טיפול. תסמונת גמילה מ-TKI (כאבי שרירים, כאבי מפרקים,) בחולים נצפית לעיתים קרובות, אך לרוב נמשכת תקופה קצרה.
הנחיות רשמיות לרופאים על מתי להפסיק טיפול עדיין חסרות, למעט קווים מנחים של ה- NCCN האמריקאי. הנחיות ה-ELN נמצאות כעת בעדכון ויכללו המלצות לדרישות המוסדיות שיאפשרו הפסקה בטוחה של הטיפול, אך המלצות אלו טרם פורסמו.

המלצות קבוצת ה- CML הצרפתית על הפסקת טיפול מחוץ לניסויים קליניים.
ד"ר מהון הציג את ההנחיות של קבוצת המומחים ל- CML הצרפתית FILMC על הפסקת הטיפול בחולים עם תגובה מולקולארית עמוקה מחוץ למחקרים קליניים.
ד"ר מהון סיכם כי הפסקת הטיפול ב- TKIמבוצעת יותר ויותר בחולי CML הנמצאים בתגובה מולקולארית עמוקה מחוץ למסגרת של ניסויים קליניים. מחקרים רבים שנערכו עם יותר מ -2500 חולי CML עם תגובה מולקולארית עמוקה מתמשכת הראו שכמחצית מהחולים נשארים במצב של רמיסיה במשך שנים עם הפסקת הטיפול ב- TKI. נראה שכמעט כל המטופלים הזקוקים לחידוש הטיפול מצליחים להשיג שוב את התגובה העמוקה.
לאחר ההרצאה שאל גיורא שרף את דר מהון לגבי חולים שמאבדים את התגובה המולקולארית לאחר שנים של הפסקת טיפול. מקרים אלו אינם מתוארים בדרך כלל בסיכומים שמוצגים. דר מהון הודה שאכן יש מעט מקרים בודדים של חולים שמאבדים תגובה וחוזרים לטיפול לאחר שנים של הפסקת טיפול, וזה דומה למה שקורה עם חולים שעברו השתלת מיח עצם והמחלה חוזרת אחרי הרבה שנים. זה מדגיש שוב את העובדה שהפסקת טיפול אינה יכולה להיחשב כריפוי וחייבים להדגיש למטופלים את חשיבות המשך הניטור ובדיקות ה- PCR לאורך שנים רבות.

גיורא שואל את מהון- תודה לדר ילנה מישצ'נקו על התמונה
ההרצאה השנייה הייתה ד"ר ג'ויד מוסלחי ודנה בתופעות הלוואי של טיפולי TKI הנוכחיים, תוך התמקדות בבעיות לב וכלי דם. הוא סקר את מה שידוע כיום על ההשפעה של TKIs על מערכת הלב וכלי הדם ודן במנגנונים פוטנציאליים היכולים לגרום לבעיות הקרדיו-וסקולאריות. הוא ציין כי נילוטיניב הראה תגובות מולקולאריות טובות ומהירות יותר מאשר אימטיניב, אך לא הצליח להוכיח שיפור של הישרדות כוללת. דסטיניב, עם יעילות דומה לנילוטיניב, הראה עלייה בלחץ דם ריאתי, בעוד נילוטיניב הראה עלייה באירועים קרדיו וסקולריים ורמת גלוקוז מוגברת. הסיבות מדוע זה קורה עדיין לא ברורות לגמרי. הוא גם הסביר את מה שקרה עם פונטיניב בשנת 2013 כשתופעות לוואי של בעיות לב וכלי דם במטופלים בפונטיניב הובילו את ה- FDA להגביל את התווית התרופה, אבל גם כאן המנגנונים שגורמים לתופעות אלו, עדיין אינם ברורים גם כן. ד"ר מוסלחי הציע כי בדיוק כמו שרפואה מותאמת אישית גרמה למהפכה בטיפול בסרטן, גישה אישית דומה צריכה להינקט בבחירת טיפול TKI מתאים לכל מטופל, בהתאם להערכת הסיכון של תופעות לוואי לטיפול.
בהסתמך על הנחיות NCCN, הוא ציין כי אין בהם הנחיות לניהול הסיכון של בעיות קרדיו וסקולאריות של חולי .CMLד"ר מוסלחי הדגיש את הצורך והחשיבות של שיתוף פעולה הדוק יותר בין המטולוגים לקרדיולוגים בניהול וניטור חולי CML המטופלים ב- TKI שיכולים לגרום לבעיות לב וכלי דם. הוא הזכיר את הפלטפורמה cardioOnc.org, אשר תספק מסד נתונים של תרופות לסרטן והסיכון שלהן לרעילות לב וכלי דם.
לסיכום, ד"ר מוסלחי הדגיש כי CML כמחלה כרונית מדגימה את כל היתרונות והחסרונות של טיפול כרוני במחלה לטווח ארוך. בשל שכיחות גבוהה יחסית של אירועים קרדיווסקולאריים בטיפול CMLב- TKI, הוא ממליץ שניטור בעיות לב וכלי דם צריך להיות משולב בטיפול בחולי CML גם בפרקטיקה וגם בניסויים קליניים.
ד"ר ראבי בהטיה הציג על גישות חדשות לטיפול ב- CML עם דגש על חיסול תאי גזע לויקמיים מתמשכים. הצורך בגישות חדשות לטיפולים ב- CML נובע ממגבלות של טיפולי TKI קיימים (חוסר סובלנות, התנגדות, הישנות והתקדמות וכן התמדה בתאי גזע של לוקמיה). במונחים של התנגדות, ההתנגדות העיקרית (בזמן האבחון) היא נדירה למדי ב- CML, ועשויים להיות קשורים לאופן שבו תרופות עוברות חילוף חומרים ומועברות בגוף. ההתנגדות הנרכשת (שפותחה במהלך הטיפול) עשויה להופיע כאשר מוטציות של "האתר המחייב" של TKI (מוטציות תחום קינאז) מתרחשות, כמו גם כאשר מופיעים מסלולים עצמאיים של קינאז, למשל. נתיבי איתות חלופיים אשר עשויים להיות משותף עם תאי גזע מתמשך.
הרציונל למקד תאי גזע לויקמיים שיוריים עם תרופות חדשות הוא להגביר את האפשרות העתידית של הפסקת הטיפול ולהימנע מטיפול ארוך טווח, הפחתת הסיכון לאי-ציות ותופעות לוואי לטווח ארוך וכן טרטוגניות (למשל במקרה של הריונות) וכן את הנטל הכספי לחולים משפחות.
תאי גזע לוקמיים קבועים מייצגים בדרך כלל מיעוט באבחון, אך הופכים לאוכלוסייה השלטת במהלך הטיפול. יש להם פרופיל ביולוגי מובהק אשר ניתן לטפל על ידי טיפולים חדשניים אשר נחקרים כיום במעבדה ניסויים קליניים. לדוגמה, השילוב של Nilotinib לבין מעכבי JAK2 Ruxolitinib נבדק כעת. ניסוי שלב II מוסיף Ruxolitinib לטיפול ב- TKI לאחר כשל בטיפול ב- TKI. פיוגליטזון (הידוע גם כתרופה לסוכרת) נבדק גם בשילוב עם Imatinib בחולים עם רמת תגובה בין MMR ו- MR4 במחקר ACTIM בצרפת וכן במחקר PIO2STOP. המחקר CHOICES משלב Imatinib עם Hydroxychloroquine לחסל תאים צעד.

ד"ר Bhatia שיתף כמה "לקחים" למחקרים עתידיים שעשויים להיות המטרה של חיסול תאי גזע CAL שיורית: גיוס חולים עבור מחקרים אלה הוא קשה, ולכן לחשוב על הסיבות מדוע החולים יצטרפו ללימודים צריך להיות נחשב היטב. ביקורים והליכים הקשורים ללימודים הם מניע לחולים להצטרף לניסויים אלו, בהתחשב ברמת הנוחות הגבוהה של טיפול ב- CML כיום. סוכנים נוספים חייבים להיות נסבלים היטב. עדיף לתכנן מחקרים אלו בקשר למטרה של הפסקת הטיפול ב- TKI, או כאשר ההגדרה של הפסקת הטיפול ב- TKI נכשלה, על מנת להניע את המטופלים לעבור למחקרים אלו. אקראיזציה לזרוע TKI לבדה יהיה עדיף.
לקריאת הסיכום המלא בקובץ PDF לחץ כאן….

סיכום ראשון – הפסקת טיפול- מכנס ה- ASH 2017

ASH 2017- הפסקת טיפול לחולי CML שלא במסגרת ניסויים קליניים
שרף גיורא ויאן גייסלר- עמותת הגג של CML העולמית

כמו בשנים קודמות, הפסקת הטיפול במעכבי טירוזין קינאז (TKIs) היה נושא שנדון רבות ובהרחבה בכנס ה- ASH השנה. נתונים חדשים על ניסויים כמו EURO-SKI, DASFREE ואחרים מדגישים את ממצאי הניסויים הקודמים כמו ה- STIM ומגבירים את הוודאות לגבי בטיחות הפסקת הטיפול בסביבה מבוקרת, עם ניטור ומעקב איכותיים ומבוקרים היטב. עדיין קיימת עדיין אי-ודאות לגבי גורמים שעשויים לחזות האם המטופל יוכל להפסיק את הטיפול בהצלחה או לחוות הישנות של המחלה המוליכה לטיפול חוזר. אין עדיין בהירות לגבי המנגנונים הביולוגיים, מדוע חלק מהחולים יכולים להפסיק טיפול בהצלחה בעוד שאחרים אינם מסוגלים.
ניסויים גדולים מתמשכים כמו EURO-SKI יספקו הרבה תשובות, אבל בגלל שיש הרבה ביקוש מצד חולים להפסקת הטיפול בעוד שיש רק מספר קטן של ניסויים שעדיין מגייסים, הפסקת הטיפול מתרחשת כיום ברובה מחוץ למסגרת של ניסויים קליניים על ידי הרופאים המטפלים עם המטופלים. כפי שהוכח בנתונים שהוצגו בכנס ASCO ביוני 2017, על הפסקת טיפול בחולי CML בארה"ב, הדבר עלול להוביל גם לפרקטיקה קלינית גרועה כאשר הדרישות והסיכונים הפוטנציאליים לא נלקחים ברצינות. כדי לספק יותר ודאות על הדרישות, אנו מתחילים לראות המלצות שונות על הדרך הנכונה והבטוחה להפסקת טיפול, אבל הם מבוססים על נתונים מניסויים מוקדמים שהחלו לפני יותר מ- 10 שנים.
ניסינו לסכם עבורכם את מה שההמלצות המעודכנות כוללות.

יורו-סקי: ככל שהתגובה המולקולארית העמוקה (MR4) ארוכה יותר, כך הסיכוי להפוגה ללא צורך לחידוש טיפול גבוה יותר.

סוזאן סוסל מבית החולים מנהיים בגרמניה הציגה נתונים ממחקר ה- EURO-SKI,אותו היא מרכזת. מחקר זה הוא המחקר הגדול ביותר על הפסקת טיפול שנערך אי פעם והוא גייס 868 מטופלים שהפסיקו טיפול TKI בתגובה מולקולארית עמוקה של לפחות MR4.
במסגרת כל המחקרים של הפסקת טיפול שהתקיימו עד היום בכל העולם, יותר מ -2500 מטופלים הפסיקו את הטיפול ב- .TKI רמיסיה ללא טיפול (TFR), ניתנת להשגה עבור 40-55% מהחולים לאחר שהם הפסיקו את הטיפול בתגובה מולקולארית עמוקה (לפחות MR4, BCR-ABL מתחת ל -0.01%) לאחר מספר שנים של טיפול TKI. אצל כ- 9 מתוך 10 חולים שלא הצליחו ומאבדים את התגובה המולקולארית של MMR (מעל % 0.1), ונאלצים לחדש את הטיפול, זה קורה בתוך 6 חודשים לאחר הפסקת הטיפול. הניסויים הנוכחיים מנסים לזהות גורמים פרוגנוסטיים שיאפשרו לחזות את הסבירות שחולה בודד יישאר במצב של רמיסיה לאחר הפסקת הטיפול.
פרופ' סוסל הציגה את הניתוח העדכני ביותר לנתוני ה- EURO-SKI. קריטריוני ההכללה במחקר אקדמי עצמאי זה, החולים היו צריכים להיות בטיפול של TKI מכל סוג שהוא במשך 3 שנים לפחות ולהיות בתגובה מולקולארית עמוקה (MR4) למשך שנה לפחות. החולים היו צריכים לחדש את הטיפול אם ה- PCR שלהם עלה מעל MMR) BCR-ABL 0.1%). 868 חולים גויסו. 47% מהחולים נשארו במצב של רמיסיה ללא טיפול לאחר 36 חודשים מהפסקת הטיפול. למרות ש -9 מתוך 10 חידושי טיפול התרחשו במהלך ששת החודשים הראשונים לאחר הפסקת הטיפול, היו חולים שנאלצו לחדש טיפול גם אחרי ששת החודשים הראשונים והיו איבודי תגובה גם 36 חודשים לאחר הפסקת הטיפול. להבדיל מניסוי ה- STIM הצרפתי הראשון של דר מהון, שם הוצג קו אופקי ישר ללא איבודי תגובה אחרי כ- 20 חודשים, ביורו-סקי נראה שאיבודי תגובה יכולים לקרות גם הרבה זמן אחרי הפסקת הטיפול. בדיון, רופא סקנדינבי אחד אפילו הזכיר הישנות מאוחרת של אחד מחוליו שהפסיק טיפול אחרי יותר מ- 5 שנים. משמעות הדבר היא כי ניטור ובדיקות PCR של חולים שמפסיקים טיפול יידרש לכל אורך חיי המטופל.
המודל הפרוגנוסטי של היורו סקי ישים עד כה על 448 מטופלים בלבד מתוך ה- 868 שגויסו לניסוי. קבוצת הסיכון בזמן האבחון (למשל ניקוד SOKAL), סוג ה- TKI בשימוש, עומק התגובה המולקולארית מתחת ל- MR4 לא השפיע על שיעור ההצלחה. היסטוריה מוקדמת של המטופל של תגובה תת-אופטימלית או עמידות לטיפול ב- TKI הפחיתה את ההסתברות להצלחת הפסקת הטיפול והשגת רמיסיה ללא טיפול. חשוב יותר, משך הטיפול ומשך התגובה המולקולארית העמוקה לפני הפסקת הטיפול, השפיעו על שיעור ההצלחה: ככל שהטיפול ב- TKI ומשך התגובה העמוקה- MR4ארוכים יותר, כך ההסתברות להישאר ללא טיפול תהיה גבוהה יותר. מעניין לציין כי ההסתברות להישאר ברמיסיה לאחר הפסקת הטיפול עלתה ב -3% לכל שנה בה החולה היה בהפוגה של MR4, בעוד שהשפעה של משך שנות הטיפול ב- TKI היה נמוך בהרבה (1% בשנה). התוצאות הטובות ביותר להפסקת טיפול באימטיניב הושגו אם למטופלים היו לפחות 5.8 שנים של טיפול באימטיניב ולפחות 3.1 שנים של תגובה מולקולארית עמוקה – נתונים דומים עבור דסטיניב ונילוטיניב טרם נבדקו. בנוסף, ההיסטוריה הקודמת של המטופל של תגובה תת-אופטימלית או עמידות לטיפול ב- TKI הפחיתה גם את הסיכוי להשגת הפוגה ללא טיפול מוצלחת וארוכה.
הפסקת טיפול אחרי ספריסל- Dasatinib: המחקר DASFREE

דר' ניל שאה מסאן פרנסיסקו, הציג את נתוני המעקב של שנה אחת מניסוי ה- DASFREE, כאשר הפסקת הטיפול בספריסל נעשתה בתגובה מולקולרית עמוקה MR4.5 (BCR-ABL נמוך מ-0.0032% , כך שבניסוי זה קריטריון ההפסקה מחמיר יותר מזה שביורו סקי שהיה 4MR). החולים היו צריכים להיות על טיפול בדסטיניב לפחות שנתיים (שנה פחות מאשר ביורו סקי) ותגובה מולקולארית עמוקה לפחות שנה אחת (כמו ביורו סקי). המטופלים גם היו צריכים לחזור מחדש לטיפול כשאיבדו את ה- MMR.
44% מהחולים בניסוי קיבלו את הדסטיניב כטיפול קו ראשון, כל החולים האחרים קיבלו אותו לאחר שפיתחו עמידות או אי סבילות לטיפול TKI קודם. שיעור ה- TFR (רמיסיה ללא טיפול) אחרי שנה עמד על 48% – 54% בקרב מטופלי הקו הראשון ו -43% עבור החולים שהיו על דסטיניב כטיפול שני או יותר. חציון משך הפסקת הטיפול לאובדן MMR היה 4 חודשים (טווח בין 1-16 חודשים). כל החולים שנאלצו להתחיל מחדש את הטיפול חזרו במהירות ל- MMR לאחר טיפול חוזר (חציון הזמן להחזרת MMR היה 1.9 חודשים), 90% חזרו לפחות ל- MR4.5. במונחים של גורמים פרוגנוסטיים, לגיל, מין, משך ה- TKI הקודם, קו טיפול קודם, קבוצת סיכון לפי סוקל לא היתה כל השפעה על ההצלחה של הפסקת הטיפול. 9.5% מהחולים הראו תסמיני גמילה של כאבי עצמות ושרירים, ורוב האירועים נפתרו ללא התערבות רפואית.
ד"ר שאה סיכם כי המחקר DASFREE תומך בכדאיות של הפסקת הטיפול בתגובה מולקולארית עמוקה בטיפול בדסטיניב קו ראשון.
נתוני מעקב של 8 שנים של מחקר ה- TWISTER STOP מאוסטרליה: בחולים עם רמיסיה ללא טיפול ארוך טווח, מספר תאי CML שיורים עשוי לקטון עוד יותר

ד"ר טים יוז מאוסטרליה הציג את נתוני המעקב ארוכי הטווח של מחקר TWISTER, אשר גייס 40 מטופלים שטופלו בגליבק בשנת 2006. כפי שדווח בשנים קודמות, 42.7% מהחולים נשארו במצב של רמיסיה ללא טיפול חציון של 8.6 שנים (טווח 5.8-10.8 שנים). בפוסטר שהציג דר יוז השנה, הא תאר את הדינמיקה של מחלה שיורית מינימלית (MRD) לאורך זמן ב -6 חולים ב- TFR, תוך שימוש ב- gDNA PCR רגיש מאוד, המסוגל לזהות BCR-ABL עד לרמה של MR6. בחולים אלו, רמת המחלה השיורית ירדה מחציון של MR5.3 לחציון של MR6 בשלוש השנים האחרונות, כך שהייתה ירידה בתאי לוקמיה גם לאחר הפסקת הטיפול באימטיניב. החוקרים משערים כי זה יכול להיות בגלל מוות של תאי CML בגלל חוסר היכולת של תאי אלו לחדש את עצמם.
תוצאות ביניים של ניסוי קנדי בהפסקת טיפול שנייה בחולים שנכשלו בהפסקה ראשונה אחרי אימטיניב- בעזרת דסטיניב.
ניסוי נוסף מעניין של TFR מקנדה. 118 חולים אשר נטלו את אימטיניב במשך 3 שנים לפחות והיו MR4.5 למשך שנתיים לפחות, הפסיקו את הטיפול. החולים שאיבדו את הרמיסיה המולקולרית והתחילו טיפול הועברו לדסטיניב. אחרי שהשיגו תגובה מולקולרית טובה, הם הפסיקו את הדסטיניב. מטרת ניסוי זה היא לבחון האם טיפול בדסטיניב והשגת תגובה מולקולארית עמוקה יותר, יכולים לאפשר הפסקת טיפול שנייה למטופלים שנכשלו אחרי הפסקת טיפול באימטיניב.
שיעור ה- TFR תוך שימוש ב- MMR כקריטריון לחידוש טיפול היה 66.6% אחרי 12 חודשים מהפסקת הטיפול באימטיניב. מתוך 41 מטופלים שאיבדו תגובה מולקולארית, כיום 40 נמצאים בטיפול על דסטיניב.
יש קורלציה חזקה מאד בין הצלחת הפסקת הטיפול באימטיניב עם משך הזמן שהמטופל טופל באימטיניב לפני הפסקת הטיפול, וגם למשך הזמן שהמטופל היה ברמיסיה מולקולארית עמוקה של MR4 או MR4.5. בקבוצת החולים שהיו על אימטיניב יותר מ- 8 שנים היה שיעור הצלחת הפסקה של 79.5% לעומת 27.9% אצל החולים שהיו פחות מ- 8 שנים. בקבוצה עם יותר מ -7.8 שנים רמיסיה מולקולארית עמוקה היה שיעור הצלחה של 80.0% לעומת 39.7% באלו שהיו זמן קצר יותר ברמיסיה עמוקה.
מתוך 40 מטופלים שטופלו בדסטיניב, 7 השיגו MR4.5 או תגובה עמוקה יותר תוך 12 חודשים והפסיקו טיפול. מתוכם שני חולים איבדו MMR. חמשת החולים הנותרים נמצאים במעקב צמוד ללא איבוד התגובה המולקולארית.
החוקרים מסכמים שניתן לטפל בבטחה בחולי CML אשר מאבדים תגובה מולקולארית לאחר הפסקת טיפול של אימטיניב. 100% מחולים אלו שהתחילו דסטיניב השיגו MMR תוך 3 חודשים. משך זמן ממושך של טיפול באימטיניב, או משך זמן של התגובה המולקולארית העמוקה MR4 / MR4.5 על אימטיניב, מגביר את הצלחת ה- TFR ב 11-17% בשנה. נדרש מעקב ארוך יותר והגדלת מספר החולים בניסוי להסיק מסקנות סופיות.
המלצות על עצירת TKIs מחוץ לניסוי קליני
קהילת מומחי ה- CML העולמית עדיין מתלבטת בדרישות ובקריטריונים האישיים של המטופל להפסקת הטיפול ב- CML באופן בטוח מחוץ לניסויים הקליניים.
ההנחיה האמריקאית לטיפול ב- CML של ה- NCCN, שפורסמה בתחילת 2017, כוללת גם הנחיות על הפסקת הטיפול, אך היא בעייתית כי ברוב ארה"ב לא קיימת תקינה וסטנדרט בינלאומי של בדיקות ה- PCR. עדכון של המלצות ה- ELN האירופי עדיין לא הסתיים וטרם פורסם. השמועות אומרות שיש חילוקי דעות בין כ- 30 המומחים שמעורבים בכתיבת המלצות אלו ולכן הפרסום מתעכב. הקווים המנחים האירופאים של ESMO CML 2017, המספקים גם המלצות להפסקת הטיפול, פורסמו בקיץ 2017. בנוסף, בכנס ה- ASH 2017 נמסר לנו על ידי חברי קבוצת המומחים ל- מCML בצרפת, FILMC, שהם עומדים לפקסם המלצות משלהם להפסקת טיפול בפרקטיקה מחוץ לניסויים קליניים.
יש הסכמה בין כל ההמלצות כי אפשר לשקול הפסקת הטיפול במטופלים בודדים אם ניתן להבטיח ניטור תקין, איכותי ומתוקנן. בנוסף, ישנן דרישות מהמוסד המטפל ומהמעבדה המולקולארית שיבטיחו פיקוח בטוח ומעקב קבוע אחרי המטופל, תמלילי BCR-ABL שניתנים לכימות, זמינות של PCR איכותי עם רגישות של 4.5 לוג לפחות, ואת היכולת של זמן החזרה מהיר של תוצאות ה- PCR. נדרש גם ליידע את החולה על הסיכון של הפסקת טיפול ועל הצורך בבדיקות PCR תכופות. עם זאת, ההמלצות נבדלות במונחים של מספר שנים של טיפול ב-TKI , עומק התגובה המולקולארית (MR4 או MR4.5) ומספר השנים בתגובה מולקולארית עמוקה (2-3 שנים) הנדרשות כדי להפסיק את הטיפול בבטחה.
כדי להבין טוב יותר את ההמלצות השונות הקיימות היום עוד לפני פרסומן של המלצות ה- ELN, הכנו טבלה מסכמת עם סקירה כללית של ההמלצות השונות והדרישות המינימאליות, כאשר שוקלים הפסקת טיפול ב- CML:
לקריאת הטבלה והמאמר בקובץ PDF לחץ כאן….

פגישה מס' 149- ינואר 2018

פגישת קבוצה למידע ותמיכה לחולי CML
פגישה מספר 149, ינואר 2018

קבוצת המידע והתמיכה הארצית לחולי CML (לוקימיה מילואידית כרונית), נפגשת אחת לחודש, בדרך כלל בכל יום רביעי הראשון בחודש בשעות 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו בנתניה. לעיתים יש שינויים בימי הפגישה ואלו מפורסמים בחלון החדשות באתר האינטרנט של העמותה www.cml.org.il .
המפגש הבא של העמותה יתקיים ביום רביעי 21.2.2018 בשעה 16.00 בבית החולים שיבא. המפגש של חודש פברואר יוקדש לסיור במעבדות ההמטולוגיות, להבנת ההבדלים בין סוגי הבדיקות השונות שאנחנו עושים כמו בדיקות ציטוגנטיקה, FISH, PCR ובדיקת מוטציות. יהיו הרצאות שיסבירו את חשיבות המעקב והניטור של חולי CML ביום יום וגם כששוקלים הפסקת טיפול. המפגש יתקיים מהשעה 16.00 עד 20.00, באודיטוריום של המחלות האוטואימוניות. מצ"ב תוכנית של המפגש. הוראות הגעה לאודיטוריום :
אפשרות ראשונה להגיע למרכז למחלות אוטואימוניות:
מקניון הצומת (קומה רביעית בחניון המרכזי) מגיעים לפרוזדור הנושק לחנות ולמרכז שירות סלקום, ממשיכים ישר בפרוזדור עד הסוף O-BOX בשם (מרכז למדעי המוח) והמרכז נמצא בצד שמאל.
אפשרות שניה להגיע למרכז למחלות אוטואימוניות:
מהכניסה לבניין האישפוז בסמוך למרפאה אורטופדית עומדת עגלת קפה. בפרוזדור זה, בסמוך לעגלה יש מעלית מצד שמאל. יש לעלות לקומה אחת, לצאת מהמעלית ושמאלה עד סוף הפרוזדור.

במפגש חודש ינואר האחרון התארח אצלנו לראשונה דר' יקיר משה (יקיר שם פרטי), מבית החולים איכילוב, שסיכם עבורנו את החדשות על CML שהוצגו בכנס ה-ASH האחרון שהתקיים בתחילת דצמבר באטלנטה ארה"ב. זהו הכנס ההמטולוגי החשוב ביותר כל שנה בו מוצגים הנתונים מהמחקרים האחרונים.
הסקירה של יקיר התמקדה בשני נושאים עיקריים. הפסקת טיפול ב- CML וגישות ניסיוניות חדשות לטיפול. מכיוון שגיורא הכין סיכום מפורט על הפסקת טיפול ממה שהוצג בכנס, שמצורף לסיכום זה, נתמקד בנושא השני ונסקור רק בקצרה כאן את נושא הפסקת טיפול. הניסוי הראשון של הפסקת טיפול היה של דר פרנסואה מהון מצרפת, ניסוי ה- STIM שכלל 100 משתתפים ודווח לראשונה בשנת 2010. יותר מ- 2500 חולים ברחבי העולם השתתפו בניסויים שונים להפסקת טיפול עד היום. במטא-אנליזה שסיכמה 15 מחקרים כאלו שכללו 509 חולים, נמצא כי אחרי שנתיים % 51 מהחולים חזרו לטיפול עקב הישנות מולקולארית. שני הגורמים שנמצאו כסמנים לסיכוי הצלחה בהפסקת טיפול היו משך הטיפול באימטיניב ומשך התגובה המולקולארית העמוקה לפני ההפסקה. מרבית החזרה לטיפול ארעה תוך 6 חודשים מהפסקת הטיפול. גם בניסוי הגדול ביותר שנערך עד היום, היורו-סקי שגייס 821 משתתפים, אחרי 3 שנים שיעור החולים ששמרו על תגובה מולקולארית עמד על % 47. כמעט כל החולים שחזרו לטיפול השיגו תגובה מולקולארית עמוקה דומה למה שהיה להם לפני הפסקת הטיפול. חשוב להדגיש כי בניסוי היורו-סקי רואים הישנות מולקולארית גם אחרי יותר משלוש שנים מהפסקת הטיפול, ולכן חשוב מאד להמשיך לעשות בדיקות ומעקב כל השנים אחרי ההפסקה.
כאן עבר יקיר לדבר על שני ניסויים מעניינים של הורדת מינון. האחד היה מחקר תצפיתני של דר דלפין ריאה מצרפת על הורדת מינון לחולים מטופלים בטסיגנה, והשני מחקר הדסטיני מאנגליה שבו הורידו מינון בכמה סוגים של תרופות למשך שנה כשלב ביניים לפני הפסקת טיפול. הנתונים על הניסוי של דלפין מסוכמים בסיכום השלישי של גיורא אז אין טעם לחזור עליהם כאן. במחקר הדסטיני מאנגליה שבו השתתפו 174 חולים % 7 מהם איבדו תגובה מולקולארית אחרי הורדת המינון בחצי וכולם חזרו לתגובה שהייתה להם לאחר החזרת המינון המלא.
כאן עבר יקיר להסביר בפרוטרוט מהם תאי אב לוקמיים. יקיר הסביר על מנגנונים שונים היכולים לאפשר אולי ניסיון השמדה של שארית תאי האב הלוקמיים שאם יצליח יקרב אותנו למצב ריפוי של המחלה. כמובן שזה לא פשוט וגם הטיפולים השונים שמפתחים להגיע לתאי האב יכולים בעצמם להיות רעילים, כך שיש הרבה ניסיונות ותקווה לעתיד.
תודה ליקיר על הרצאה מעניינת מאד ועל הסבלנות לענות לשאלות הרבות.

חדשות מהעמותה
ראובן הראל– אנחנו נפרדים בצער מחברינו הוותיק ראובן הראל שנפטר לאחרונה שלא כתוצאה מה- CML. כולנו שולחים חיבוקים ותמיכה לאשתו יונה, חברת וועד העמותה. שלא תדעי עוד צער.

כנס שנתי 2018– מסתמן שהכנס השנתי שלנו יתקיים בתאריכים חמישי עד מוצ"ש
4-6 לאוקטובר 2018. אנא שריינו את התאריכים. הודעה על המלון ומיקום הכנס תגיע בהמשך.

נשמח לראותכם במפגש הבא
ביום רביעי ,21.2.2018
בבית חולים שיבא
אל תתנו לתקווה לברוח מליבכם

לפרטים ושאלות אנא צרו קשר עם:
שרף גיורא, רחוב אהוד מנור 6 , נתניה 42248
טלפון: 09-8348498
נייד: 050-7516690
דואר אלקטרוני: giora1@inter.net.il

פגישה מספר 148- דצמבר 2017

קבוצת המידע והתמיכה הארצית לחולי CML (לוקימיה מילואידית כרונית), נפגשת אחת לחודש, בדרך כלל בכל יום רביעי הראשון בחודש בשעות 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו בנתניה. לעיתים יש שינויים בימי הפגישה ואלו מפורסמים בחלון החדשות באתר האינטרנט של העמותה www.cml.org.il .
המפגש הבא של העמותה יתקיים ביום רביעי 3.1.2018 בשעה 16.00 בבית הספר לאחיות בבית החולים לניאדו. במפגש נארח את דר משה יקיר שאחראי היום על תחום ה- CML בבית חולים איכילוב, שיסכם עבורינו את החדשות החמות על המחלה כפי שהוצגו בכנס ההמטולוגים החשוב ביותר כל שנה- ה-ASH שהתקיים בדצמבר באטלנטה בארה"ב. נשמע על הפסקת טיפול, תרופות חדשות שבדרך, גנריקה לתרופות ב- CML, תופעות לוואי ואיך מטפלים בהן ועוד.
במפגש חודש דצמבר האחרון התארחה אצלנו ליאורה קום שהנחתה סדנה של "הצחוק יפה לבריאות". ליאורה, מרצה ומנחת צחוק ושמחה כדרך חיים, נתנה הרצאה על חשיבות הצחוק ויתרונותיו הבריאותיים. סיפקה דוגמאות מעבודתה בבתי חולים עם חולים אונקולוגים העומדים טוב יותר בטיפולים ובכאבים דרך עבודת הצחוק.
ליאורה סיפרה שילדים קטנים צוחקים מאות פעמים ביום לעומת מבוגרים שצוחקים עשרות פעמים בלבד ואין להם את שמחת החיים של הילדים.
לאחר ההרצאה כולנו השתתפנו בתרגילי צחוק ותנועה ויצאנו עם חיוך גדול ושמחת חיים כמו של הילדים הקטנים.
תודה לליאורה על סדנה מרתקת ומשמחת.

חדשות מהעמותה
ילדי CML חדשים– אנו מברכים מעומק לב את מאיה, יעל ולובה שילדו בשעה טובה בחודשים האחרונים תינוקות בריאים ומתוקים. זו ההוכחה שכל חולת CML יכולה להרות וללדת בביטחה אבל נדרש ליווי של רופא\ה מיקצועי שמבין בתחום.

נשמח לראותכם במפגש הבא
ביום רביעי ,3.1.2018
אל תתנו לתקווה לברוח מליבכם

לפרטים ושאלות אנא צרו קשר עם:
שרף גיורא, רחוב אהוד מנור 6 , נתניה 42248
טלפון: 09-8348498
נייד: 050-7516690
דואר אלקטרוני: giora1@inter.net.il

פגישה מס' 147- נובמבר 2017

            פגישה מספר 147, נובמבר 2017

 

קבוצת המידע והתמיכה הארצית לחולי CML  (לוקימיה מילואידית כרונית), נפגשת אחת לחודש, בדרך כלל בכל יום רביעי הראשון בחודש בשעות 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו בנתניה. לעיתים יש שינויים בימי הפגישה ואלו מפורסמים בחלון החדשות באתר האינטרנט של העמותה www.cml.org.il .

המפגש הבא של העמותה יתקיים ביום שלישי 5.12.2017 (שימו לב- יום שלישי) בשעה 16.00 בבית הספר לאחיות בבית החולים לניאדו. במפגש נארח את ליאורה קום שתעביר לנו סדנא מהנה- "הצחוק יפה לבריאות". מחוות דעת שקיבלנו מחברי העמותה המרצה והסדנא ברמה מאד גבוהה ומקצועית ובטח טוב לעשות משהו חטובת הבריאות שלנו.

במפגש חודש נובמבר האחרון התארחה אצלנו הגב" איזבל מייקל מטפלת ומלווה חולים אונקולוגים בהתנדבות בבית חולים איכילוב בתל אביב. הגב' איזבל ילידת צרפת, הייתה בעברה מעצבת אופנה מצליחה בעלת מספר חנויות. היא גרושה+3 ילדים.

לפני 12 שנים חלתה בעצמה בסרטן השד. היא מכרה את עסקיה והחלה בטיפולים וגם ניתוחים להוצאת הרחם והשחלות. השנה הראשונה הייתה לה קשה מאוד. בעודה מאושפזת במהלך הטיפול השני, מתנדבת שעשתה לה טיפול פנים הציעה לה טיפול בדמיון מודרך. בעקבות הטיפול היא הרגישה הרבה יותר טוב במהלך הטיפולים הכימיים.

משסיימה את הטיפולים והחלימה החליטה לעשות לעצמה. נרשמה למכללת רידמן ולמדה במשך 5 שנים דמיון מודרך, רייקי, ריברסינג,מדיטציות ועוד. איזבל החליטה לעשות שינוי בחייה ולהקדיש את זמנה לטיפול בחולי סרטן. פעמיים בשבוע היא נמצאת בבית חולים, עוזרת לחולים להתמודד עם מצבם הקשה. כמו כן היא מלמדת ומרצה על התמודדות עם מחלות ומודעות עצמית שדרכה אפשר להטיב עם החולים. לדעתה כל מפגש עם מחלה, טראומה, משבר אחד מדרכי הטיפול בהם  היא הנשימה.

בעזרת נשימות עמוקות אנו מתחברים לכאן ולעכשיו. הנשימה עוברת בכל הגוף ועוזרת להרפות את המתח והכעסים ואף עוזרת לשחרר פחדים. הנשימה עוזרת לנו להטעין מחדש את הגוף ולהזרים אנרגיה חדשה.

במהלך הסדנא, בהנחייתה של איזבל כמובן, התנסינו בנשימות עמוקות ומשחררות והיה עלינו להיאנח בקול כשהוצאנו את האוויר. איזבל הסבירה שנשימות עמוקות עוזרות להירדם למי ששנתו נודדת. כשאתה נושם – אתה מתחבר לגוף, מתמקד בו ואז המחשבות נעלמות. זהו בעצם חדר כושר של המוח. כשאנו נושמים עלינו להיות מודעים לנשימה עצמה, לאזורים הכואבים, לחששות ולכעסים. מדיטציית נשימה מביאה אותנו למודעות עצמית ולהבנה של כאן ועכשיו.

תודה לאיזבל על ההרצאה המעניינת והמחזקת. תמיד טוב לקבל כלים נוספים להתמודד עם המחלה והטיפולים.

חדשות מהעמותה

חברים חדשים-

סוניה- אמא של טליה בת 24 מכפר סבא.מטופלת במאיר. אובחנה בזמן שהייתה בהריון וילדה ילד בריא. התחילה טיפול בגליבק עם תופעות לוואי קשות ועברה לספריסל. גם מהסריסל סובלת מאד מתופעות לוואי  ומשתמשת הקנביס רפואי להקל עליהן. סוניה מגיעה למפגשים במקום טליה כדי להבין ולעזור ככל יכולה.

תמירבן 38 גר ביבנה נשוי עם ילדים. אובחן לפני מספר חודשים והחל טיפול בסריסל. אשתו ביולוגית כך שהיא מבינה במחלה והבדיקות. מטופל אצל דר וולצ'ק בשיבא. אין לו כמעט שום תופעות לוואי לטיפולים וממשיך לעבוד ולתפקד.

טיראן- איש הייטק בסביבות גיל 50. אובחן באוגוסט 2015 לפני 3 שנים. מטופל גם כן בספריסל עם תופעות לוואי של כאבי שרירים ועצמות ועייפות. מחפש להחליף כיוון בחיים ולמצוא עבודה חדשה. מטופל אצל דר עדי שחם בבילינסון.

אנו מקדמים בברכה את כל החברים\ות החדשים ומאחלים להם התמודדות קלה והרבה בריאות.

כנס ה- ASH –  בחודש דצמבר יתקיים כנס האש הגדול עם כ-25,000 רופאים המטולוגים מכל העולם כולל לא מעט המטולוגים מהארץ. אני אהיה שם להביא לכם את החדשות שיפורסמו בכנס על המחלה והטיפולים. מעניין במיוחד החדשות על התרופה החדשה שבדרך של חברת נוברטיס ה- ABL001

מחקר חדש בארץ עם תרופת ה- ABL001-  לראשונה בישראל נפתח ניסוי בפאזה 3 בתרופה החדשה של נוברטיס ABL001 . הניסוי מיועד לחולי CML בשלב הכרוני שנכשלו או פיתחו אי סבילות לפחות לשתי תרופות מסוג TKI. התרופה עובדת במנגנון שונה מיתר התרופות המאושרות ויכול להיות שלחולה שנכשל בשתי תרופות שווה לשקול הצטרפות לניסוי. הניסוי הוא בין לאומי בעשרות מדינות ומרכזים ויגייס כמה מאות חולים. החולים יחולקו באקראי על ידי המחשב לשתי קבוצות שאחת תקבל את התרופה החדשה והשנייה את תרופת הבוסוטיניב.(יחס חלוקה 2:1 לטובת ABL)

הניסוי נפתח בבתי החולים רמבם ואסף הרופא. מי שמעוניין בפרטים נוספים שיתקשר אלי ואחבר אותו לרופאים שמנהלים את הניסוי.

השתתפות בצערה של חברתנו חנה בר דודסיגי, גיורא וועד העמותה משתתפים בכאבה של חנה בר דוד על פטירתה של אמה. שלא תדעי עוד צער.

המצגות והסרטונים של הכנס השנתי הועלו לאתר האינטרנט של העמותה ! כמעט כל ההרצאות המעניינות הועלו לאתר האינטרנט שלנו (www.cml.org.il ) גם עם המצגות וגם עם הסרטונים, כולל על הפסקת טיפול למי ומתי, כולל לחולים וחולות צעירים על הריון ולידה וההרצאה על הקנאביס. מאד ממליץ להיכנס ולראות גם לאלו שהיו בכנס וגם למי שלא היה.

ההרצאות נמצאות תחת כפתור סיכומים ממפגשים ואז יש מתחת לזה כפתור סיכומים וסרטונים מכנסים. תיכנסו אליו ותראו את כל תוכנית הכנס עם המצגות והסרטונים.

הנה לינק ישיר:

https://cml.org.il/%d7%a1%d7%a8%d7%98%d7%95%d7%a0%d7%99%d7%9d-%d7%95%d7%9e%d7%a6%d7%92%d7%95%d7%aa-%d7%a9%d7%9c-%d7%94%d7%9b%d7%a0%d7%a1-%d7%94%d7%a9%d7%a0%d7%aa%d7%99-%d7%91%d7%9e%d7%9c%d7%95%d7%9f-%d7%90%d7%a1%d7%99/

 

נשמח לראותכם במפגש הבא

ביום שלישי ,5.12.2017

אל תתנו לתקווה לברוח מליבכם

 

לפרטים ושאלות אנא צרו קשר עם:

שרף גיורא, רחוב אהוד מנור 6 , נתניה 42248

טלפון:    09-8348498

נייד:      050-7516690

דואר אלקטרוני: giora1@inter.net.il

ניסוי קליני בתרופת ABL-001

בחודש נובמבר 2017 נפתח

פגישה מספר 146- יוני 2017

פגישת קבוצה למידע ותמיכה לחולי CML

פגישה מספר 146, יוני 2017

קבוצת המידע והתמיכה הארצית לחולי CML  (לוקימיה מילואידית כרונית), נפגשת אחת לחודש, בדרך כלל בכל יום רביעי הראשון בחודש בשעות 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו בנתניה. לעיתים יש שינויים בימי הפגישה ואלו מפורסמים בחלון החדשות באתר האינטרנט של העמותה www.cml.org.il .

בחודשים יולי אוגוסט לא יתקיימו מפגשים.

נשוב ונפגש בחודש ספטמבר בכנס השנתי שיתקיים בתאריכים 7-9 בספטמבר במלון אסיינדה במעלות. מי שלא נרשם עדיין ומתכנן להשתתף, מתבקש להרשם בהקדם.

השבוע במפגש העמותה, התארחה הגב' רחל חודדוב, ראש החוג לרפלקסולוגיה במכללת רידמן.

הגב' חודדוב נתנה הרצאה מרתקת ומלהיבה על הקשר בין גוף לנפש ואף הדגימה אבחונים על חלק מחברי העמותה.

בהרצאתה הסבירה על חשיבות הבנת נפש האדם ואבחון אישיותו דרך כפות הרגליים ועל ידי כך להוביל לשינוי אמיתי ממחלה להחלמה.

יש בנו תכונות אופי מולדות ונרכשות כאחד וכאשר אנו חיים בקצב של רדיפה להישגיות, דריכות, עצבנות וקוצר רוח, אנו שוכחים לאזן בין נתינה לקבלה.  המוח קולט את המידע ומוריד פקודות לגוף לבצע.

סך כל המסקנות של האדם הם האישיות שלו. כאבים וחרדות של המח עוברים לגוף בצורת מחלות.

ומה מספרים לנו האברים?

הלב – על אהבה שיש לתת ולקבלה
ריאות – על יחסי גומלין
הכליות – על המוסר הפנימי שלנו
שלפוחית השתן – על הפחדים שלנו
הכבד – על כעסים
גב תחתון – על שמחת החיים.

יציבתו של האדם מעידה על מצב רוחו:   
אדם שכתפיו שמוטות – נושא עול כבד
אדם קפוץ – הוא אדם שלא סומך על אף אחד ונמצא תמיד במצב של התגוננות.
דם בעל כרס – הוא פגיע מבחינה רגשית.

עלינו להיות מודעים למה שקורה איתנו וסביבנו ולנסות לחיות באיזון ובהרמוניה.

אין ספק ש :       "נפש בריאה בגוף בריא"

לבקשת חברי העמותה, מספר הטלפון של הגב' רחל חודדוב הוא 052-2205166

חדשות מהעמותה

כנס CML HORIZONS-  אחת לשנה גיורא יחד עם עמיתי לוועד המנהל של עמותת הגג של כל עמותות ה- CML בעולם מקיים כנס שנתי של 3 ימים בהם משתתפים כ- 100 נציגי עמותות CML מכ- 70 מדינות. לכנס מגיעים מיטב המומחים למחלה. הכנס התקיים בתאריכים 26-28 לאוקטובר בפרנקפורט והשתתפו בו גם יאיר ועמי מהעמותה שלנו. אנחנו מעלים לאתר של העמותה הבינלאומית את כל ההרצאות שהיו בכנס, גם ההרצאות הרפואיות וגם ההרצאות הקשורות לפעילות של עמותות חולים. כל מי שמבין אנגלית מוזמן להיכנס לקישור הבא ולצפות בהרצאות. כל הרצאה מצולמת בנפרד עם השקופיות של המרצה. לחברים הצעירים בעמותה אני מאד ממליץ על ההרצאה של פרופ' ג'יין אפרלי מבית החולים המרסמיט בלונדון, שנחשבת למומחית מספר 1 בעולם בתחום של פריון, והריונות לחולי CML.

כמו כן היו הרצאות מרתקות על טיפולים משולבים ב- CML, הפסקת טיפול שנתן הרופא שלי מגרמניה וגם אני הרצאתי על הפרספקטיבה של החולים בכל מה שקשור בהפסקת טיפול, גנריקה לתרופות ועוד הרבה . הנה הקישור לכנס וכל ההרצאות

כנס שנתי- סוף שבוע של מודעות מספר 11 ל- CML- למי שעדיין לא נרשם לכנס המדהים שמחכה לנו בספטמבר, מצ"ב טופס הרשמה. אני עדיין עובד על התוכנית ומקווה לסיים אותה בקרוב. מספר החדרים ששריינו הולך ומתמלא אז אני ממליץ להרשם בהקדם.

מזל טוב ענק-  אני מאחל בשם כולנו מזל טוב לתהילה ולבן זוגה עופר על לידת בנם. הנה הוכחה נוספת שאין דבר העומד בפני הרצון וגם חולת CML יכולה להרות וללדת עם טיפול נכון. שיהיה לכם הרבה שמחה ואושר. עופר החמוד כתב לצעירים שכל מי שרוצה ברכה אישית בזמן הברית של בנם, לשלוח לו הודעה פרטית עם השם ושם האם לטלפון- 053-4201115

נשמח לראותכם בכנס השנתי בספטמבר

ביום חמישי ,7.9.2017

אל תתנו לתקווה לברוח מליבכם

לפרטים ושאלות אנא צרו קשר עם:

שרף גיורא, רחוב אהוד מנור 6 , נתניה 42248

טלפון:    09-8348498

נייד:      050-7516690

דואר אלקטרוני: giora1@inter.net.il