מפגש מס` 91-אוקטובר 2010

                                       כח`  בתשרי,  תשע"א

                                                                 6 לאוקטובר,  2010

 

פגישת קבוצה למידע ותמיכה עצמית לחולי CML

פגישה מספר 91, ספטמבר 2010

 

קבוצת המידע והתמיכה הארצית לחולי CML  (לוקימיה מילואידית כרונית), נפגשת אחת לחודש, בדרך כלל בכל יום רביעי הראשון בחודש בשעות 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו בנתניה. לעיתים יש שינויים בימי הפגישה ואלו מפורסמים בחלון החדשות באתר האינטרנט של העמותה www.cml.org.il.

להלן עדכון על המפגשים בחודשים הקרובים: המפגש הבא בחודש נובמבר יתקיים בתאריך 3.11.2010 בבית החולים לניאדו ונארח בו את חנה סנדר שהיא מספרת סיפורים מהחיים. בחודש דצמבר יתקיים ערב גאלה חגיגי יחד עם עמותת הגיסט לציון עשור להתחלת טיפול בגליבק. האירוע המרגש יתקיים ביום רביעי, 29.12.2010 באולם "אורבן" באזור התעשייה החדש פולג (לא רחוק מאיקאה). יהיו הסעות לאלו שזקוקים ופרטים נוספים בהמשך.

במפגש האחרון ארחנו את פרופ` פיה רענני, היועצת הרפואית שמלווה את העמותה כבר הרבה שנים. (שוב ברכות חמות מכולנו לקבלת הפרופסורה)   הנושא היה חם וטרי מהתנור- שימוש בתרופות הדור השני טסיגנה וספריסל כקו ראשון בחולי CML חדשים. להלן עיקרי הדברים:

מעבר לדור השני של תרופות כקו ראשון

פרופ` רענני הקדישה הפעם את הרצאתה לתרופות דור שני; דסטיניב או בשמה המסחרי ספריסל + נילוטיניב או טסיגנה המשמשות כיום כקו שני לטיפול במחלה.

כיום חולים שנכשלו בטיפול בגליבק הן מסיבה רפואית או כתוצאה מתופעות לוואי קשות מופנים לנטילת דסטיניב או נילוטיניב. אך השאלה המרכזית המעסיקה כיום את החוקרים היא האם לעבור לטפל בתרופות אלו כקו ראשון בחולים חדשים.

כדי להבין ולעמוד על שאלת החוקרים יש להבין ראשית את התגובה של חולי CMLלגליבק. נהוג לחלק את התגובה לשני אספקטים: האחד,עוצמת התגובה והשני – משך הזמן להשגתה. קיימת חשיבות לעוצמת הירידה בקצב מהיר. בדרך כלל ניתן להקיש שירידה מהירה מפחיתה את הסיכוי להתפתחות עמידות אך השאלה היא לכמה (האם עדיף 4 לוגים אולי 5), מה החשיבות של הערכים והאם הקצב עקרוני. מה למעשה מכתיב האם שווה לעבור לתרופות הדור 2.

במחקרים נקבעו פרמטרים לבדיקת הרמה האופטימלית של התגובה:

  1. תגובה המטולוגית מלאה– שלושה חודשים לחולים שירדו מ-100 ל-10 אחוז. (לוג אחד)
  2. תגובה ציטוגנטית מלאה – ירידה של שני לוגים בתוך שנה מ-% 100 ל- % 1.
  3. תגובה  מולקולארית משמעותית (MMR)– ירידה של 3 לוגים תוך 18 חודשים.
  4.  תגובה מולוקולרית שלמה- PCRשלילי- ירידה של 4-5 לוגים.

הערה: לפעמים יש לכאורה תגובה מולקולרית שלמה בטיפול בגליבק – אך למעשה היא באה בגלים, לעיתים הערכים יורדים לאפס אך התגובה איננה בהכרח שלמה ובבדיקה הבאה יכולה להיות עלייה קלה כשזה לא סימן להתקדמות המחלה.

ככלל תגובה אופטימלית נתונה לגמישות מחולה לחולה, אך מי שלא השיג תגובה ציטוגנטית מלאה תוך שנה וחצי יחשב ככישלון טיפולי לפי הקווים המנחים של איגוד ההמטולוגים האירופי. יש משמעות של מתי משיגים מה וחשוב שיהיו מעקבים.

כיום הגדרת הכישלון בנקודת הבדיקה הראשונה בטיפול המומלץ של גליבק (400 מ"ג) היא כאשר לא מצליחים להשיג תגובה המטולוגית מלאה כעבור שלושה חודשים. במצב כזה לא מהססים ועוברים לתרופות הדור שני. הבעיה היא כאשר מישהו מוגדר בתגובה תת אופטימלית – עדיין אין תשובה מה לעשות במצב כזה: בעבר הדילמה הייתה אם להעלות מינון של גליבק, כיום האופציה היא או העלאת המינון או מעבר לתרופות הקו השני.

נקודה נוספת שיש לקחת בחשבון – תרופות דור שני לא נרשמות אוטומטית אם חולה מוגדר ככישלון בטיפול גליבק, בטרם בודקים מוטציות.

עוצמת הטיפול

גליבק מעכב בעיקר את החלבון Bcr/Abl, במחקר של שלושת תרופות הדור השני הקיימות בעולם (מתוכם ה-2 שהזכרנו מאושרות ובסל הבריאות בארץ),  נמצא כי :

דסטיניב ונילוטיניב מעכבים Bcr/Ablבעוצמה הרבה יותר גבוהה.

האם אפשר להכתירם כטובים יותר? תאורטית כן, אבל מעשית צריך לשים לב לתופעות לוואי ולבדוק את התרופות הללו לאורך זמן. כעיקרון התוצאות הן לאחר מחקר של כשנה וחצי בלבד, לעומת מחקרים של גליבק שעומדים על יותר משמונה שנים ונותנים תמונה יותר רחבה.

שיעור ההצלחה בתכשירים דור שני כטיפול קו שני לחולים שנכשלו בגליבק:

בטיפול בנילוטיניב נמצא כי:

תגובה המטולוגית מלאה (CHR)- 77 אחוז

תגובה ציטוגנטית מלאה (CCyR)-העלמות פילדלפיה – 44 אחוז

אחרי מעקב של שנתיים- שיעור הישרדות – 87% נותרו בחיים ורק 3% התקדמו לפאזה מואצת.

בטיפול בדסטיניב כקו שני נמצא כי:

בקרב 73% מהחולים המחלה לא התקדמה (כעבור שלוש שנים של מעקב).

אחת ממטרות המחקר הייתה לקבוע את המינון הטוב ביותר של התרופה, ונמצא כי מינון של 100 מ"ל (פעם ביום) הניב תוצאות טובות עם פחות תופעות לוואי. כעבור 3 שנים 87% מהחולים היו בחיים.

כיצד מחליטים איזו משתי התרופות מתאימה לחולה ספציפי שנכשל בגליבק?

ראשית, קיימות תרופות שלא מומלץ לתת בקיומן של מחלות מסוימות או אי סבילות לגליבק:

מחלת ריאות – עדיף טסיגנה

מחלת לב וסכרת– עדיף דסטיניב

לחולים שפיתחו אי סבילות לגליבק- הנטייה לתת דסטיניב משום שהנילוטיניב הוא בן דוד של הגליבק.

יש מוטציות מסוימות שמגיבות טוב יותר לדסטיניב כמו (,Y253H F359C, E255K) ואחרות לנילוטיניב כמו (F317L). לכן חשוב לבצע בדיקת מוטציות לפני מעבר מגליבק לאחת משתי התרופות.

טסיגנה וספריסל כקו ראשון.

כאן עברה פרופ` רענני להציג את הנתונים מהמחקרים שבדקו את שתי התרופות כקו ראשון בחולי CMLחדשים. הנתונים ללא ספק מאד מרשימים. גם עומק התגובה וגם מהירות התגובה טובים יותר בשתי התרופות מאשר בגליבק. לדוגמא % 95 ו- % 96 מהחולים השיגו תגובה ציטוגנטית מלאה אחרי 12 חודשי טיפול בספריסל וטסיגנה בהתאמה! תגובה מולקולאריתשל 3 לוגים על נילוטיניב אחרי 12 חודשים הייתה % 44 לעומת % 22 על גליבק. התברר שההבדל היה עוד יותר בולט בחולים ששייכם לקבוצת סיכון גבוהה יותר לפי דרוג סולם שנקרא סוקאל. אחד הממצאים החשובים בניסוי זה הייתה העובדה שאצל רק % 0.4 מהחולים בטסיגנה המחלה התקדמה לשלב מואץ אחרי שנה לעומת % 4.2 בגליבק. גם במספר החולים שנפטרו מהמחלה היה הבדל משמעותי כשבגליבק נפטרו 8 מתוך 283 חולים בניסוי ובטסיגנה 2 בלבד מתוך אותו מספר משתתפים.

בעקבות ממצאים חיוביים אלו אושרה תרופת הטסיגנה על ידי מנהל התרופות האמריקאי FDA)) כבר ביוני 2010 כטיפול קו ראשון בחולי CMLחדשים. גם בארץ הוגשה בקשה דומה והיא נמצאת בדיון בוועדת הסל הנוכחית. בימים אלו נפתח ניסוי בשיבא ובמרכזים נוספים עם הטסיגנה כקו ראשון.

גם הניסוי של הדסטיניב מול הגליבק בקו ראשון הראה תוצאות טובות מאד. % 83 מהחולים השיגו רמיסיה ציטוגנטית מלאה אחרי שנה של טיפול בספריסל לעומת % 72 בגליבק. נתוני הרמיסיה המולקולאריתהמשמעותית (MMR) שרופאים רבים רואים בהשגתה כיעד חשוב ועיקרי של הטיפול, היו מרשימים מאד- % 52 בספריסל לעומת % 34 בגליבק. מהירות השגת התגובה הייתה גדולה יותר על ספריסל. התרופה עדיין לא אושרה בארה"ב או בארץ כקו ראשון אבל אין ספק שזה יגיע בעתיד הלא רחוק.

כאן הציגה פרופ` רענני טבלה משווה של תופעות הלוואי העיקריות של שלושת התרופות. בגדול שלושתן הן תרופות שרוב החולים נוטלים ללא בעיות קשות של אי סבילות (אבל זה כידוע מאד אינדיבידואלי). תופעות הלוואי העיקריות בדרגה 3-4 שמחיבות הפסקת טיפול הן כדלקמן:

גליבק- ירידת הטסיות % 8, ירידת כדוריות לבנות % 14, אנמיה % 3, כאבי שרירים % 3, עליה במדדי תפקודי כבד

 % 3.

דסטיניב- ירידה בטסיות % 11, ירידה בכדורית הלבנות % 21, אנמיה % 9, עייפות % 6, כאבי שרירים % 6, בעיות זיכרון % 5.

נילוטיניב- ירידה בטסיות % 11, ירידה בכדוריות לבנות % 12, אנמיה % 5, פריחה בעור עד % 5, כאבי שרירים עד % 4, עיפות % 3.

דברי סיכום:

לסיום ההרצאה, לאחר הצגת ממצאים ממחקרים שונים שנערכו סיכמה פרופ` רענני את מסקנותיה לגבי מעבר תרופות דור שני לקו ראשון:

ראשית, פרופ` רענני משערת שתוך זמן מסוים תרופות דור 2 בהחלט ירשמו כקו ראשון. האופציות, אם כן:

  1.  האם לתת לכל החולים תרופות אלו.
  2. אולי יש לתת אותן לקבוצות מסוימות ששייכות לקבוצת סיכון גבוהה.
  3. להתחיל עם גליבק ולעבור לדור 2 מייד כשיש תגובה תת אופטימלית.

בעד ונגד מעבר תכשירי דור 2 לקו ראשון:

בעד:

  • תגובות ציטוגנטיות ומולקולאריותטובות יותר.
  • תופעות לוואי נסבלות.
  • יכול להיות שאם היינו מכים בתכשיר חזק מראש, לאותם 30% שעוזבים טיפול בגליבק תוך 6 שנים עקב עמידות או אי סבילות, היו תוצאות טובות יותר.

נגד:

  • גליבק "זקן" יותר, יש לנו 11 שנה של ניסיון ופרופיל בטיחות גבוה מאוד.
  • 60% מהחולים אינם זקוקים לטיפול חזק יותר מגליבק, יכול להיות ששווה "לשמור" נשק נוסף לקו שני.
  • עדיין יש הרבה אי ודאות – האם אנחנו בטוחים שתגובה מהירה יותר היא טובה יותר? האם תגובה טובה יותר היא מתכון להפסקת טיפול עם אחוזי הצלחה טובים יותר מאשר בגליבק?

לסיכום: נכון להיום כדי שתכשירים אלו יהפכו לקו ראשון אנו זקוקים לתקופת מעקב ארוכה יותר, ולהסתמך על כמה מחקרים אמינים ולא על אחד בלבד. אין שום הבדלים משמעותיים בתוצאות הטיפול בין שתי תרופות הדור השני. יש בדרך לפחות תרופה חדשה אחת מהדור השלישי בוסוטיניב. יש תאוריה מעניינת שבוודאי תנוסה של שימוש ב-2 או 3 תרופות אלו ביחד ולחילופין. בנוסף חייבים לקחת בחשבון שיקולי עלויות כי תרופות הקו השני יקרות יותר ויש לזכור כי הגליבק מסיים את תקופת הפטנט בעוד מספר שנים ויהיו תרופות גנריות בשוק זולות יותר.

פרופ` רענני סיימה את הרצאתה המרתקת במשפט כי היעד העיקרי היום של החוקרים הוא להשיג ריפוי למחלה.

שאלות מהקהל:

  1. מי שנוטל כיום את התרופות הללו כקו ראשון עשוי לפתח עמידות, האם מפתחים תרופות נוספות שיהיו קו שני?

תשובה: זו שאלה שמתעסקים איתה, כמה להכות חזק – יש חוקרים שטוענים שרצוי להתחיל עדין בגליבק ויש כאלו שטוענים שצריך מיידית להתחיל ולתקוף בכל הכוח בתרופות הקו השני. אני לא יודעת היום מה הכי טוב למאובחן CML חדש לקחת. אנחנו בצרות של עשירים כי יש לנו תרופות טובות לעומת 11 שנים אחורה שהטיפול היה באינטרפרון.

  1. האם ניסו ליצור קוקטייל – שילוב של גליבק ודור שני?

תשובה: כדי לתת טיפול משולב יש צורך להוריד את מינון הגליבק. כרגע אין אישור לרדת מ-300 מ"ג גליבק כי יש סכנה לפיתוח עמידות, כך שאני לא יודעת איך מגיבים בגליבק של פחות מ-300 מ"ג.

  1. מה על חולים שעברו לדור שני ויש להם צורך לחזור לגליבק?

תשובה: פחות רלוונטי. בדרך כלל מי שעובר לדור שני הוא מי שנכשל בטיפול לגליבק ולכן אין מה לחזור. כנ"ל חולה שהגיב לא טוב מבחינת תופעות לוואי. אין תשובה לזה, עדיין לא עשו ניסוי.

בהזדמנות זאת אבקש להודות לפיה על ההרצאה המעניינת והחשובה ועל תרומתה המתמשכת והתנדבותה לבוא ולעדכן אותנו כל פעם כשיש נושא חדש.

תודה גם לחברתנו שרית על הסיכום שכתבה להרצאה לא קלה.

בסקר אקראי ובלתי מתוכנן שערכתי בקרב 29 החולים שהיו במפגש והצביעו, התברר ש-17 לוקחים גליבק, 8 טסיגנה ו-4 ספריסל.

חדשות מהקבוצה-

כנס ה-ISHב10-13 לאוקטובר התקייםבבנייני האומה בירושליים כנס המטולוגים בינלאומי גדול בהשתתפות יותר מ-1000 רופאים מכל העולם. הכנס היה מאד מקצועי ואורגן בהצלחה אדירה על ידי פרופ` עופר שפילברג יו"ר איגוד ההמטולוגים בישראל. העמותה שלנו קיבלה דוכן ובמשך 4 ימים ישבו בדוכן חברים וחברות שלנו וחילקו פליירים חדשים שהכנו לרופאים, והסבירו לאלו שלא מכירים אותנו על הפעילות שאנו מקיימים. בנוסף, לראשונה הוזמן נציג של חולים לדבר בכנס של רופאים חשוב כזה בארץ, וגיורא נתן הרצאה על האתגרים שעדיין ניצבים בפני חולי CML היום.תודה ליאיר, אליעזר, תמי, בלה, גיל, אורי וסיגי על ההתנדבות לאיוש הדוכן. עקב חשיבות נושא הקשר עם רופאים\ות ומרכזים רפואיים, ומכיוון שגיורא לבדו אינו יכול להגיע לכל הרופאים, התנדבה חברתינו בלה להיות אחראית על נושא הקשר עם הרופאים. בפגישות הקרובות נמנה אחראים לנושא זה בכל בית חולים ובלה תתאם את פעילותם כך שנגיע לכל רופא\ה שמטפל בחולי CML.

המפגש עם אריק מוס- בשם אריק אני מבקש להעביר את התנצלותו על שנבצר ממנו להגיע למפגש של קבוצת התמיכה שהיה צריך להתקיים מיד לאחר ההרצאה של פרופ` רענני. נסיבות אישיות בלתי צפויות מנעו ממנו להגיע. בחודש נובמבר נקיים מיד לאחר המפגש עם חנה סנדר מפגש של קבוצת התמיכה. אני חוזר ומזכיר כי המפגש פתוח לכל מי שמעוניין לדבר על הקשיים שיש לו או לה בהתמודדות היום יומית עם המחלה והוא פתוח כמובן גם לבני הזוג. המפגש הוא בשבילכם ועבורכם, אז נצלו את האפשרות לדבר עם עמיתים בהנחיית חבר שהוא גם פסיכולוג קליני ומומחה בהנחיית קבוצות תמיכה.

מזל טוב לחברתינו שני- ויש לנו גם סיפור מאד שמח. שני, חברת עמותה מהצפון, שיש לה ילדה אחת בת 5 והיא חולה כבר יותר משנתיים ומטופלת בגליבק, רצתה מאד ילד נוסף. בצורה בלתי צפויה היא גילתה שהיא בהריון. שני הלכה לייעוץ עם רופא שמתמחה בהשפעת תרופות על הריון ולפי המלצתו המשיכה את ההריון תוך כדי נטילת הגליבק. שני ילדה לפני מספר שבועות ילד בריא והבטיחה לבוא איתו לאחד ממפגשינו הקרובים. אני מבקש לחזור ולהדגיש כי לפי הוראות החברה והרופאים אין לקחת גליבק בזמן הריון ומקרה אחד שהצליח אינו יכול להעיד על העדר סכנה. יש לשקול בזהירות לפני קבלת החלטות אישיות כאלו.

חברים\ות חדשים- אולי בעקבות פעילותינו, יש לאחרונה גל של מצטרפים חדשים לעמותה ואנו מקבלים כל אחד ואחת מהם בברכה חמה וחיבוק גדול.

אפרת- ילידת אשקלון שגרה היום בירושליים. נכה שגם אינה רואה ובנוסף אובחנה עם סי.אם.אל לפני שנתיים. עם כל הבעיות הרפואיות שאפרת סובלת מהם, היה לה קשה מאד נפשית לקבל את העובדה שחלתה בלוקימיה. טופלה בגליבק 400 מ"ג והיום מטופלת בספריסל. כל הכבוד לאפרת שלמרות כל הקשיים הפיזיים לא ויתרה, והגיעה באוטובוסים מירושלים למפגש בנתניה. חברי העמותה מאד התרגשו לראות אותה. אפרת מבקשת להדגיש שהיא אינה רוצה שירחמו עליה והיא מבחינתה חולה כמו כל אחד אחר מאיתנו.

סיון-חבר קיבוץ נירים בדרום מאזור עוטף עזה. בן 45 והמחלה התגלתה בינואר 2010 בבדיקת דם שגרתית. ספירת הכדוריות הלבנות הייתה 83,000. מטופל בסורוקה אצל דר איתי לוי ב400 מג גליבק. סובל בעיקר מעיפות וכאבי שרירים. נשוי ואב ל-3 ילדים. בקיבוץ עובד ברפת.

עילית- אובחנה באקראי ב-2.2006 עם 20,000 ספירה לבנה. מטופלת של דר נעמי לוין. טופלה 5 שנים בגליבק והרגישה מצוין כמעט ללא תופעות לוואי. לאחרונה ב-PCR החל לעלות והיא הועברה לספריסל. עילית מספרת שהמכה של הצורך לעבור הייתה לה לא קלה מבחינה רגשית. עילית מחוברת לעולם הרוחני של הרפואה המשלימה והיא מרגישה שהיא עוברת פאזה במחלה. החליטה לעבור ריפוי אישי, פנימי, רגשי בשילוב תזונה נכונה. עילית תושבת חולון ומנהלת סניף של מכבי טבעי.

יוסי- תושב יבנה. לפני כשש שנים החליט לרדת במשקל וירד תוך זמן קצר 40 קג. בבדיקות דם שעשה לברור הסיבה התגלתה המחלה. יוסי טופל בגליבק 4 שנים ולפני כשנתיים עבר לטיפול בטסיגנה.

שלמה- תושה קריית אתא. המחלה התגלתה לפני כ-5 חודשים עם ספירה לבנה של כ-20,000. מבחינתו זה היה כמו רעם ביום בהיר. המילה סרטן תמיד נשמעה לו מרוחקת ואינה קשורה. שלמה בן 65 ועוסק בספורט כך שלהכנס לקטגוריה של חולה סרטן לא היה לו פשוט ולדבריו הרגיש שהשמיים נופלים עליו. מטופל בגליבק 400 מ"ג עם תופעות לוואי מינוריות בעיקר התכווצות שרירים. עובד כמנהל בבנק הפועלים.

ניב- עוד קיבוצניק מעין חרוד מאוחד. אובחן בשנת 2006. הגיע למחלה ממחלה אחרת שנקראת מילופיברוסיס שזה הצטלקות של מיח העצם. מטופל אצל דר בנט בבית חולים העמק. טופל תחילה בגליבק, אבל כשה-PCR החל לעלות הועבר לספריסל ואז התחילו תופעות לוואי של פריחה ודלקת בעור. כרגע לוקח שנה טסיגנה כמעט ללא תופעות לוואי. גם בדיקות המעקב אחר המחלה טובות.

אנו מאחלים לכל המצטרפים החדשים הרבה בריאות והצלחה בטיפולים ואנחנו כולנו כאן לעזור ולתת תשובות לשאלות שבוודאי יצוצו בהמשך הדרך.

ברצוני לציין כי בימים שחלפו מאז המפגש עד למשלוח הסיכום הצטרפו עוד 3 חולים חדשים לעמותה ובוודאי נכיר אותם בהמשך.

גלי- בהמשך לעידכון של גלי מהמפגש האחרון בו סיפרה לנו שלמעשה תוך שנתיים פיתחה אי סבילות לכל שלושת התרופות למחלה, ושהיא למעשה נכנסה להכנות להשתלת מיח עצם מאחותה שהיא תורמת מתאימה לה, הלכה גלי לחוות דעת נוספת אצל פרופ` דינה בו יהודה וכרגע היא מנסה לחזור לספריסל במינון נמוך יותר של 50 מג ליום והחלטה תתקבל בהמשך.

הבהרה- ביום חמישי האחרון 21.10.2010 יצא בית החולים שיבא בראשותו של פרופ` נגלר בכתבות רבות בעיתונות, רדיו וטלביזיה על תקווה חדשה לחולי CML ופתיחת ניסוי בתרופה חדשה שיכולה לרפא כ- % 40 מהחולים במחלה. מדובר כמובן בתרופת הטסיגנה שהייתה בין הנושאים בהרצאה של פרופ` פיה רענני. הכתבות עוררו הד גדול וטבעי בין החולים ואני ורופאים רבים קיבלנו עשרות טלפונים מחולים שרצו להבין במה מדובר. אני אישית, וגם רופאים נוספים ששוחחתי איתם מרגישים כי הדרך עד לנקודה בה נוכל לדבר על ריפוי באחוזים משמעותיים של חולים, עוד רבה וארוכה, ויהיה צורך בניסויים רבים שרק בהם אפשר יהיה להווכח אם תרופת הטסיגנה או ספריסל, יביאו חולים למצב של ריפוי שבפועל משמעותו אפשרות הפסקת טיפול. אנחנו עוד לא שם! גם מי שמגיע לתגובה מולקולארית משמעותית (MMR) ואפילו לתגובה מולקולארית מלאה שבה ה-PCR הוא אפס או שלילי, אינו נחשב כמי שנרפא מהמחלה ויש סכנה גדולה מאד בהפסקת טיפול. כיום כל הרופאים לא ממליצים להפסיק טיפול ללא קשר לעומק התגובה, אלא אם כן זה נעשה במסגרת ניסוי קליני מבוקר כמו שעשה דר יזהר הרדן.

 

נשמח לראותכם בפגישה הבאה בחודש נובמבר

ביום רביעי, 3.11.2010

אל תתנו לתקווה לברוח מליבכם

לפרטים ושאלות אנא צרו קשר עם:

שרף גיורא, רחוב קיש 15 , נתניה 42248

טלפון:    09-8348498

נייד:      0507-516690

דואר אלקטרוני: giora1@inter.net.il

פורסם ב /span>