מפגש מספר 76-ינואר 2009

                                                 יא`  בטבת,  תשס"ט

                                                                 7 לינואר,  2009

 

פגישת קבוצה למידע ותמיכה עצמית לחולי CML

פגישה מספר 76, ינואר 2009

 

קבוצת המידע והתמיכה הארצית לחולי CML  (לוקימיה מילואידית כרונית), נפגשת אחת לחודש בכל יום ד` הראשון בחודש בשעות 16.00-18.00 בביה"ס לאחיות בבית החולים לניאדו בנתניה. להלן פרוט שלושת המפגשים הקרובים- (אנא רשמו את התאריכים ביומנכם). המפגש הבא יערך ביום רביעי 4.2.2009 בבית החולים לניאדו ונארח בו את מיכל בוקר שהיא מטפלת בתחומים שיאצו, הילינג וביו אנרגיה. מיכל כתבה ספר בשם " הבחירה בחיים" שמתאר את ניסיונה בריפוי והחלמה מסרטן בעזרת דמיון מודרך. מיכל תעביר לנו סדנא בנושא של הספר.

המפגש בחודש מרץ יתקיים ביום רביעי 4.3.2009 גם כן בשעה 16.00 בבית החולים לניאדו ונארח בו את דר עיתי לוי מנהל המחלקה ההמטולוגית בבית החולים סורוקה. המפגש של חודש אפריל יערך ביום רביעי 1.4.2009 בשעה 16.00 בבית החולים לניאדו ונארח בו את דר יגאל הורוביץ שהוא רופא עיניים מבית החולים איכילוב שידבר על בעיות עיניים שנגרמות כתוצאה משימוש בתרופת הגליבק.

במפגש האחרון ארחנו את דר פיה רענני שיחד עם גיורא סיכמו את כנס האש האחרון שנערך בתחילת דצמבר בארה"ב.

להלן הסיכום של גיורא:

סיכום של גיורא על כנס האש 2008

 

הכנס השנתי של איגוד ההמטולוגים האמריקאים לשנת 2008, התקיים בתאריכים

 5-10.12.2008 בסאן פרנסיסקו. בכנס השתתפו יותר מ-23,000 רופאים מיותר מ-100 ארצות שונות. הארוע נחשב לחשוב מסוגו בעולם בכל הקשור לטיפול ומחקר במחלות דם.

בכנס הוצגו 333 עבודות ומאמרים הקשורים ב-cml. 20 העבודות שנבחרו כחשובות ביותר על ידי ועדת מומחים של האש, הוצגו בשלוש הרצאות כשלהצגת כל הרצאה הוקצבו 10 דקות כולל שאלות ותשובות מהקהל. יתר העבודות הוצגו במסגרת 3 ארועי פוסטר ב-3 ימים נפרדים, כשליד כל פוסטר עומד אחד החוקרים-רופאים שהיה מעורב בעבודה ועונה לשאלות אלפי הרופאים שקוראים את הפוסטר.

ביום שלפני פתיחת הכנס ארגנו חברות תרופות סמינריונים של כ-4 שעות כל אחד על נושאים שונים מתחום מחלות הדם. מעניין לציין ששתי חברות שונות ארגנו באותו זמן 2 סמינריונים שהוקדשו ל-cml. גיורא השתתף בסמינריון של חברת בריסטול מאיירס שהרצו בו המומחים פרופ ג`והן גולדמן, טים יוז, דר משה טלפז, דר ניל שה ודר מייקל מאורו עוזרו של דר דרוקר. דר פיה רענני השתתפה בסמינריון של חברת סמג`נקס שהרצו בו דר הוכהאוס, דר ג`יין אפרלי ועוד. בסמינריון זה הרצתה גם נציגת ארגון חולים, שריל אן מקנדה. עובדות אלו מראות על המשך החשיבות של מחלה די נדירה כמו ה-cmlבקרב העולם הרפואי שבא לידי ביטוי בעבודה משותפת ומתואמת של מומחים מארצות רבות במחקרים קליניים ובניסיון להגיע לסטנדרטיזציה של המעקב והניטור של חולים וביחוד בדיקות ה-pcr.

להלן חלק מההרצאות והנקודות העיקריות שעלו בכנס וקשורות למחלה:

1.     עדכון אחרי 7 שנים בניסוי ה-IRIS.

     הניסוי שנפתח ביולי 2000 היה הראשון שמיועד לחולים חדשים ללא הסטוריה טיפולית קודמת וגויסו אליו 1106 חולים שחולקו לשתי זרועות- זרוע אחת קיבלה את הטיפול המקובל אז אינטרפרון+ציטוזר והזרוע השניה את התרופה החדשה-גליבק 400 מג ליום. הניסוי נערך ב-177

מרכזים רפואיים ב-16 ארצות. גיורא משתתף בניסוי זה במנהיים בגרמניה אצל דר הוכהאוס עד היום. הניסוי תוכנן להמשך 5 שנים אבל בגלל חשיבותם הגדולה של הנתונים שנאספים מניסוי זה, החליטה נוברטיס להאריך אותו. 554 מהחולים שהתחילו את הניסוי עדין נמצאים בו במעקב. ( % 50 ). רק 9 חולים עדין מטופלים באינטרפרון ו-545 בגליבק. בכנס הוצגו על ידי דר סטיבן אובריאן מאנגליה, נתונים של 7 שנות מעקב אחרי 553 החולים שהתחילו טיפול בגליבק כקו ראשון. הנתונים מראים שתוצאות הטיפול בגליבק ממשיכות להיות מצוינות וקרוב ל-% 90 מהחולים חיים אחרי 7 שנים.

מתוך 553 החולים שהחלו טיפול בגליבק 332 ( % 60 ) עדין ממשיכים לקבל גליבק במסגרת הניסוי ומתוכם 317 חולים נמצאים ברמיסיה ציטוגנטית מלאה. רק 15 חולים לא השיגו רמיסיה זו. 221 חולים הפסיקו את הניסוי כשחלקם בוודאי המשיך לקבל גליבק מחוץ לניסוי. % 86 מהחולים היו בחיים אחרי 7 שנים ואם מנטרלים תמותה מסיבות שאינן קשורות במחלה, אחוז זה עולה ל-% 94. התגובה לטיפול היתה מרשימה מאד לאורך כל שנות המעקב והעובדה המענינת היתה שהחל מהשנה השניה היתה כל שנה ירידה באחוז החולים שהיתה אצלהם התקדמות של המחלה. השיא היה בשנה השישית בה לא נרשם אף מקרה של חולה שהמחלה התקדמה אצלו. בשנה השביעית נצפתה עליה קלה כשאצל חולה אחד שהיה ברמיסיה מולקולארית המחלה עברה לשלב מואץ ולמשבר בלסטי והוא נפטר.

תופעות הלוואי העיקריות שפורטו מוכרות לנו וכוללות צבירת נוזלים בעיקר מסביב לעיניים, בחילות, התכוצויות שרירים, כאבי עצמות, פריחה שלשולים ועוד. עוצמת תופעות הלוואי פחתה החל מהשנה השניה והעיקר שלא התגלו בשנתיים האחרונות שום תופעות לוואי חדשות או בלתי ידועות. מספר החולים שמגיעים לרמיסיה מולקולארית עולה עם השנים וכן עצמת הרמיסיה מתגברת עם הזמן.

לסיכום התוצאות מאוששות את העובדה שגליבק הוא טיפול מצוין ומשמש כקו ראשון כסטנדרט הטיפולי לחולים חדשים בשלב הכרוני.

2.     לראשונה דווח בכנס על תוצאות מצוינות בטיפול בתרופות הדור השני, טסיגנה וספריסל כטיפול קו ראשון בחולים חדשים שלא טופלו קודם בתרופות אחרות. דר רוסטי שדווח על תוצאות הטיפול בטסיגנה ודר קורטז דיווח על התוצאות של הדסטיניב. בשני הניסויים הרמיסיות שהושגו היו מהירות וחזקות יותר מאלו שמושגות עם גליבק 400 מג. כשנשאל דר רוסטי האם היה ממליץ לחולה חדש שלו להתחיל טיפול עם אחת משתי תרופות הדור השני במקום גליבק (לאור התוצאות הראשוניות הטובות), הוא ענה שיש לו שתי תשובות: אם שואלים את תחושת הבטן שלו התשובה היא חיובית והוא היה ממליץ לחולה חדש להתחיל טיפול באחת מתרופות הדור השני. אבל אם שואלים את דעתו המקצועית הוא אומר שיש לחכות עוד כשנתיים עד שיסתימו הניסויים וינותחו התוצאות הסופיות.

3.     אינטרפרון: היו כאלו שהגדירו את העבודות שעסקו באינטרפרון כשובה החלקי של התרופה לתמונת האופציות הטיפוליות. בכנס הוצגו מספר עבודות ומחקרים מענינים שקשורים בתרופת האינטרפרון. בינהן בלטו שני מחקרים:

א.     דיווחים מניסוי הפסקת גליבק בשילוב עם אינטרפרון-( stim-). הקבוצה הצרפתית בראשות דר מהון דיווחה שאצל חולים שהפסיקו גליבק לאחר שקיבלו אינטרפרון, התקדמות המחלה היתה פחותה בהרבה מאשר אצל חולים שטופלו רק בגליבק ללא אינטרפרון. במקביל היו עוד 2 עבודות על הפסקת גליבק של קבוצה אוסטרלית בראשות דר טים יוז וקבוצה מפינלנד. נראה שגם הניסיון להפסיק טיפול בגליבק בצורה מבוקרת ובמסגרת ניסוי קליני, הולך ותופס תאוצה, וכל זאת במאמץ לבדוק אם יש אפשרות להרפא מהמחלה באמצעות שילוב תרופות.

ב.     סיכום ניסוי שנקרא ספיריט שהיו בו מספר זרועות ובינהן טיפול ב-400 מג גליבק, 800 מג גליבק, גליבק בשילוב עם אינטרפרון פג ועוד. דר גילו מצרפת דיווח שאחוז גבוה יותר של חולים בטיפול המשולב (גליבק+אינטרפרון פג), השיגו רמיסיה מולקולארית.

המחיר היה תופעות לוואי קשות יותר ולדעת דר גילו יש להפחית את מינון האינטרפרון לחצי ולהשתמש בו כמגן יעיל וטיפול מונע נגד התקדמות המחלה. (טיפול משמר).

4.     תרופות נוספות חדשות-

היו בכנס הרבה דיווחים על תרופות חדשות שנמצאות בשלבים שונים של מחקרים קלינים. התרופה המובילה כרגע בינהן היא הבוסוטיניב (ski-506) שמוכיחה יעילות טובה.

תרופות אחרות נמצאות במחקרים בעיקר לנסות לאתר פיתרון ותרופה שתתגבר על המוטציה היחידה שעמידה לכל מעכבי הטירוזין קינאז הקימים כיום, T-315I, ועל תאי האב החולים הרדומים. בין התרופות המבטיחות נזכיר רק את האומסטקסין (הומוהרינגטונין) שמגלה יעילות טובה נגד ה-T-315I, PHA-739358, MK-0457, AP-24534, AT-9283, SGX-393, XL-228ועוד.

5.     השתלת מיח עצם- למרות שקיים היום קונסנזוס כמעט כללי בין כל הרופאים

שטיפול תרופתי עדיף וקודם להשתלת מיח עצם ב-CML, ואין כמעט השתלות בחולי CML, דיווח דר סוסלי ממנהיים בגרמניה על תוצאות מחקר של השתלת מיח עצם שהם ערכו ב-84 חולים שנכשלו בטיפול בגליבק. % 94 מהמושתלים עדיין בחיים. דיווחים נוספים מבית החולים אם.די אנדרסון ביוסטון מצביעים על שיפורים גדולים בהשתלות בעיקר הקטנת מגבלת הגיל ושימוש בכימותרפיה מוחלשת. גורמי הסיכון העיקריים בהשתלה נשארו שלב המחלה, תאימות התורם למושתל ומצבו הבריאותי הכללי של המושתל. לפי דבריו של דר סוסלי יש להשתלת מיח עצם ב-CMLמקום חשוב יותר מזה שניתן לו היום.

לסיכום:  היו עוד נושאים חשובים ומענינים שנדונו בכנס כמו שיטות מעקב וניטור אחרי החולים, התאמת תרופות אישית לחולה לפי בדיקות שונות כולל בדיקת מוטציות ועוד. אני בטוח שדר פיה רענני תכסה חלק גדול מנושאים אלו בהרצאתה בחודש ינואר.

ברור שמחלת ה-CMLעדיין תופסת מקום חשוב ומרכזי בכנס ה-ASH. המומחים למחלה בכל העולם פעילים ומרושתים בינהם היטב בתאום וניסיון למגר את החומות האחרונות בהשגת היעד הסופי- ריפוי מחלת ה-CML. תוצאות הניסויים מתרופות שכבר אושרו הן מצוינות והולכות ומשתפרות עם הזמן. לא התגלו תופעות לוואי קשות ובלתי צפויות באף אחת מהתרופות המאושרות: גליבק, טסיגנה וספריסל.

יש הרבה תקווה למציאת תרופה שתטפל במוטציות הנדירות שמגלות עמידות לכל התרופות הקימות (בעיקר ה-T-315I), ויש כיום כתריסר תרופות חדשות בשלבי ניסוי שונים. אין ספק שאחרי פריצת הדרך הענקית של תרופת הגליבק שהוכרזה לראשונה על ידי דר בריאן דרוקר בכנס ה-ASH1999, נעשים צעדים קטנים לשיפור המלחמה במחלה.

כחולה במחלה כבר 9 שנים חזרתי מאד מעודד ואופטימי מהכנס ואני מקווה שהצלחתי להעביר את תחושותי לכל אחד ואחת מכם.

יש באתר האינטרנט של העמותה תמונות מהכנס וכולם מוזמנים להסתכל בכפתור-"גלרית תמונות".

 

המצגת של דר פיה רענני תועלה לאתר האינטרנט של העמותה. לכל אלו שלא גולשים באתר הנה נקודות מרכזיות מהמצגת:

דר רענניפתחה עם הסבר פשוט אבל מפורט על מחלת ה-CML, ועל המנגנונים הגנטים המעורבים כולל כרומוזום הפילדלפיה, הגן BCR-ABLוהחשיבות של נטרול החלבון הזהה שמיוצר על ידי גן זה שגורם להתפתחות המחלה. פיה סקרה את התפתחות הטיפולים השונים למחלה ואת דרך פעולתם של התרופות החדשות, מעכבות טירוזין קינאז שהגליבק, טסיגנה וספריסל הן דוגמא לרפואה החדשה המתקדמת. פיה עברה להסביר על סוגי התגובות השונות החל מתגובה המטולוגית, ציטוגנטית ומולקולארית, ועל הבדיקות השונות שנערכות למדידת התגובה. בהמשך עברה פיה על הקריטריונים המגדירים כשלון בטיפול בגליבק, או תגובה לא מספקת וסימני אזהרה כפי שנקבעו על ידי מומחים המטולוגים

אירופאים. לדוגמא כשלון טיפולי יחשב אם אחרי 3 חודשי טיפול לא הושגה שום תגובה המטולוגית, או אם אחרי 6 חודשים אין שום תגובה ציטוגנטית (PH+. מעל

% 95), או אם אחרי 18 חודשים לא הושגה רמיסיה ציטוגנטית מלאה (CCR). יש גם תגובות לא מספקות כמו אי השגת רמיסיה מולקולארית משמעותית (ירידה של 3 לוג) אחרי 18 חודשי טיפול ועוד. ההנחיות במקרה של כשלון הם לעבור לטיפול אחר אם קיים, ובמקרה של תגובה לא מספקת החולה יכול עדין להשיג תוצאות חיוביות עם גליבק אבל כדאי להתחיל לבחון אפשרויות טיפוליות אחרות.

כאן עברה פיה לדבר על הנקודות שעלו באש כמו:

נתונים מניסוי האיריס-הסכנה של התקדמות המחלה אצל חולים שהשיגו רמיסיה ציטוגנטית מלאה ושמרו עליה 4 שנים היא % 0. % 20-30 מהחולים החדשים שמתחילים טיפול בגליבק יצטרכו לעבור לטיפולים אחרים אם בגלל כשלון בטיפול או אי סבילות של התרופה. % 94 מהחולים שהחלו טיפול בגליבק היו בחיים אחרי 7 שנים מעקב אם מנטרלים תמותה כתוצאה מסיבות שאינן קשורות במחלה.

מעקב וניטור חולי CML– פיה דיברה על הבדיקות השונות ותדירות ביצוען. הנקודות העיקריות היו שאם חולה מגיע לרמיסיה מולקולארית מלאה (ירידה של 4 לוג ויותר) מספיק לעשות מעקב באמצעות PCRללא צורך בבדיקת מיח עצם. בדיקת PCRיש לעשות אחת לשלושה חודשים. פיה דיברה על שתי בדיקות חשובות חדשות שעוזרות בקביעת הטיפול המתאים לכל חולה- בדיקת מוטציות שיש לבצע אם מתגלה עמידות לגליבק או התקדמות של המחלה, ובדיקת רמת הגליבק בדם. בדיקת המוטציות מתבצעת רק בבית החולים שיבא ועדין אין הסכמה בין כל המומחים בעולם איזו עליה של רמת ה-BCR-ABLמחיבת ביצוע הבדיקה. יש כאלו כמו דר יוז מאוסטרליה שאומר עליה של פי 2, באירופה פי 5 ובארה"ב רק פי 10. הבדיקה החדשה השניה היא רמת הגליבק בדם שמתבצעת היום ב-5 מרכזים גדולים ובקרוב תהיה זמינה בכל בתי החולים בארץ.

עמידות לגליבק ושימוש בתרופות הדור השני– חלק גדול מהעמידות לגליבק נגרם עקב מוטציות באזור שבו מתחבר הגליבק לחלבון BCR-ABL. מכיוון שיש היום מגוון של תרופות דור שני ואפילו שלישי, וכל תרופה יכולה להתגבר על מוטציות אחרות, אנו יכולים להתאים לכל חולה את התרופה המתאימה לו ביותר. יש לציין שאף אחת מכל התרופות החדשות לא מתגברת על המוטציה

 T-315Iאופציות הטיפול במקרה של עמידות לגליבק הן: הגדלת מינון הגליבק ל-600 או 800 מג ביום, שילוב של תרופה אחרת יחד עם גליבק כמו אינטרפרון, מעבר לתרופות הדור השני טסיגנה וספריסל והשתלת מוח עצם. יש היום במחקר קליני בשלבים שונים מספר רב של תרופות חדשות ל-CMLוגם למוטציה הקשה

T-315Iובינהן אפשר למנות את הבוסוטיניב, הומוהרינגטונין (אומסטקסין),

MK-0547, SGX 393, AP-24534, PHA-739358,XL 228ועוד.

לסיכום, יש היום הרבה יותר אופציות טיפוליות למחלה שמובילות להתאמה אישית של תרופות ומינון לכל חולה. מעקב וניטור מאד חשובים ביחוד שמדובר במחלה עם אופק ארוך והיעד הסופי הוא הארכת החיים לחולים. אימטיניב הוא עדין הטיפול קו ראשון ואסור בינתיים להחליף סוס מנצח.

בהזדמנות זו אבקש להודות מכל הלב לפיה על ההרצאה המאלפת והמענינת. למרות שגלשנו מעבר לזמן הסיום הרגיל כולם המשיכו לשבת בקשב רב ולהאזין לפיה וגם בסוף לא הפסיקו לשאול שאלות.

 

חדשות מהקבוצה-

 

חולים חדשים- היו מספר חברים וחברות חדשים שהגיעו למפגש אך עקב הסיום המאוחר לא הספיקו להציג את עצמם ואני מקווה שנעשה זאת במפגש הבא.

 

דסטיניב או ספריסל- תרופת הדור השני דסטיניב אושרה בסל הבריאות 2009. מכיוון שהתרופה עדיין לא רשומה בארץ, יקח עוד מספר שבועות עד שהיא תהיה זמינה לחולים. אלו חדשות נפלאות לחולים ויש לנו היום תחמושת נוספת בארסנל התרופות שלנו.

סקר תופעות הלוואי- אני מבקש מכל מי שעדיין לא מילא את הסקר החשוב שאנו עורכים לעשות זאת בהקדם ולהביא למפגש הקבוצה הבא בפברואר, או לשלוח לגיורא הביתה לפי הכתובת בסוף הסיכום. סקר זה יעזור לנו להשוות את המצב של החולים לדיווחים מהניסויים ולנסות לקבל את הזכויות המגיעות לחולים.

תביעות לביטוח לאומי- יש לא מעט חברים וחברות שהגישו תביעות לביטוח לאומי בצרוף האישורים שהעברנו מפרופ שפילברג ובן יהודה על היות הגליבק תרופה כימותרפית. אבקש מכל אחד שמקבל תשובה מביטוח לאומי חיובית או שלילית, לעדכן את גיורא במייל או בטלפון לגבי התשובה, כדי שנעקוב ונראה אם יש שינוי בגישת ביטוח לאומי לחולים.

סוף שבוע של מודעות ל-CML– התחלנו לארגן את סוף השבוע הבא לשנת 2009. התאריך שנראה כרגע הוא 11-13 ליוני. אם יש למישהו רעיונות או הצעות הן לגבי המקום והן לגבי פעילות במסגרת הסופ"ש, נא לפנות לגיורא.

 

 

נשמח לראותכם בפגישה הבאה בחודש פברואר

ביום רביעי, 4.2.2009

אל תתנו לתקווה לברוח מליבכם

 

 

 

לפרטים ושאלות אנא צרו קשר עם:

שרף גיורא, רחוב קיש 15 , נתניה 42248

טלפון:    09-8348498

נייד:      0507-516690

דואר אלקטרוני: giora1@inter.net.il                                                           

 

פורסם ב /span>