מפגש חודש ינואר 2010- מספר 85

ב"ה                                                             כו`  בטבת,  תש"ע

                                                                 12 לינואר,  2010

 

פגישת קבוצה למידע ותמיכה עצמית לחולי CML

פגישה מספר 85, ינואר 2010

 

קבוצת המידע והתמיכה הארצית לחולי CML  (לוקימיה מילואידית כרונית), נפגשת אחת לחודש, בדרך כלל בכל יום רביעי הראשון בחודש בשעות 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו בנתניה. לעיתים יש שינויים בימי הפגישה ואלו מפורסמים בחלון החדשות באתר האינטרנט של העמותה www.cml.org.il.

המפגש הבא של העמותה יתקיים ביום רביעי 3.2.2010 בשעה 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו ונארח בו את דר` שירי שולמן, רופאת עיניים מבית החולים איכילוב שתדבר על תופעות הלוואי בעיניים שנגרמות כתוצאה משימוש בגליבק ואיך אפשר להקל עליהן.

מפגש חודש מרץ יתקיים ביום רביעי 3.3.2010 בשעה 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו ונארח בו את דר שירלי שפירא המטולוגית מבית החולים מאיר בכפר סבא, שכתבה ספר על נושא –"ממשבר לצמיחה-לחיות עם המחלה שדן בהתמודדות הרגשית של חולי הסרטן. החוויות, התובנות והכלים המעשיים המובאים בספר הינם תודות לשיחות רבות אשר ניהלתי עם חולים בטיפולי."

במפגש ינואר היה לנו את העונג והכבוד לארח שוב את דר` פיה רענני היועצת הרפואית של העמותה, שסיכמה עבורינו בצורה מבריקה ומענינת את הנקודות החשובות בנוגע ל-CML כפי שעלו בכנס ההמטולוגים הגדול והחשובה-ASH שהתקיים בדצמבר 2009 בניו אורלינס בארה"ב. הנוכחות של חברי העמותה היתה גבוהה ומרשימה ומי שהגיע זכה לשמוע את עיקרי הקווים המנחים לגבי טיפול ומעקב אחרי המחלה היום. ניסיתי לסכם את ההרצאה המקיפה והרי עיקרי הדברים:

בשנת 2009 הוציא ה-ELN, רשת הלוקימיה האירופאית, בראשות צוות מומחים ל-CML בינלאומיים הנחיות חשות מעודכנות לטיפול ומעקב אחרי המחלה. שתי המטרות שהנחו את הצוות היו להגיע לשרידות של % 100 ובמקביל לאפשר איכות חיים נורמלית. מטרת ההנחיות החדשות היא לקבוע סטנדרטים אופטימלים בניהול המחלה. ההמלצות דנות רק ב-3 התרופות הרשומות מסוג מעכבי טירוזין קינאז והשתלת מיח עצם.

ישנם 3 סוגי רמיסיה. הראשונה היא רמיסיה המטולוגית שכוללת התנרמלות ערכים של כדוריות לבנות (WBC) וטרומבוציטים, בזופילים נמוכים מ-% 5, וטחול שאינו מוגדל. הרמיסיה השניה היא ציטוגנטית (נמדדת בבדיקת תאים ממיח העצם), ויכולה להיות מלאה, חלקית, מינורית ומינימלית. הרמיסיה השלישית היא מולקולארית ונמדדת בבדיקת PCR ויכולה להיות מלאה (% 0 BCR-ABL), או משמעותית (BCR-ABL נמוך מ-% 0.1).

פיה הזכירה את דרוג הסיכון של השתלה של האיגוד האירופיאי (EBMT), שהגורמים המשפיעים על רמת הסיכון בהשתלה הם הגיל, שלב המחלה, משך הזמן מהאיבחון וסוג ומין התורם.

במקביל ישנם שני דרוגי סיכון לחולי CML –סוקאל והאספורד שיכולים לצפות את רמת המחלה אצל חולה חדש והם נמדדים בעזרת משתנים כמו גיל, גודל הטחול, רמת הטרומבוציטים, אחוז התאים הבלסטיים ועוד.

ניסוי האיריס הגדול שהשווה גליבק מול אינטרפרון בשילוב ציטוזר הוכיח חד משמעית את יתרונו של הגליבק על פני האינטרפרון. % 88 מהחולים בניסוי היו בחיים אחרי 6 שנים. רוב הארועים והסימנים להתקדמות המחלה קרו ב-4 השנים הראשונות ולאחר מכן יש ירידה גדולה באחוז החולים שהמחלה מתקדמת אצלהם. במקביל ניסויים שונים ברחבי העולם הראו שמינון גבוה יותר של גליבק כמו 600 או 800 מג ליום, משיג אמנם רמיסיות מהירות וטובות יותר בהתחלה, אבל אחרי שנה ההבדלים מצטמצמים כך שאין שום יתרון להתחיל טיפול בחולה חדש במינון גבוה. בניסוי הספיריט הצרפתי שכלל 636 חולים הוכח שהתגובה הטובה ביותר הושגה בטיפול משולב של 400 מג גליבק עם אינטרפרון פג. עקב האכילס היא העובדה ש-% 46 מהחולים הפסיקו את האינטרפרון תוך שנה עקב תופעות לוואי קשות. יש אמנם עשרות רבות של מוטציות שגורמות לעמידות לגליבק, אבל המוטציה היחידה שעמידה לכל 3 התרופות המאושרות היום היא ה-T315I.  

הפרוגנוזה של חולים חדשים המטופלים בגליבק כקו ראשון מושפעת בעיקר מקבוצת הסיכון של החולה בסולם סוקאל או האספורד. נתון זה הוכח בניסוי האיריס כשהתגובות של החולים קבוצת הסיכון הגבוהה יותר היו פחות טובות וכך גם אחוז השרידות אחרי 6 שנים. פקטור נוסף הוא שינויים כרומוזומליים נוספים בתאי פילדלפיה חיוביים. יש גם גורמים פרוגנוסטיים המאובחנים תוך כדי הטיפול. אי השגת רמיסיה המטולוגית מלאה אחרי 3 חודשים היא סימן שהסיכוי להשיג רמיסיה ציטוגנטית מלאה בהמשך, נמוך יותר. בדומה, אי השגת כל רמיסיה ציטוגנטית כלשהי תוך 3 חודשים מסמנת סיכוי נמוך יותר להשגת רמיסיה ציטוגנטית מלאה בהמשך. השגת רמיסיה מולקולארית משמעותית אחרי 18 חודשים מסמנת על סיכוי נמוך מאד להתקדמות המחלה בהמשך.

מבחינת תרופות הדור השני, אצל חולים שגילו אי סבילות לגליבק הדבר אינו מצביע על סיכויי הצלחת הטיפול בתרופות החדשות, אבל אצל חולים שפיתחו עמידות לגליבק הסיכוי לתגובה על דסטיניב או נילוטיניב נמוך יותר. בגלל היעילות הגבוהה יותר של תרופות הדור השני, הציפיה היא לתגובה מהירה יותר.

ההמלצות למעקב וניטור חולי CML היום הם כדלקמן:

מעקב ובדיקות לתגובה בטיפול בגליבקבחולי CML

__________________________________________________

סוג התגובה                                                תיאור המעקב________

 

המטולוגית-(ספירת דם)             באיבחון, כל 15 יום עד השגת CHR,לאחר מכן לפחות אחת  

                                                        לשלשה חודשים או על פי הנידרש.

ציטוגנטית- (בדיקת מיח עצם)        באיבחון, אחרי 3 חודשים, אחרי 6 חודשים, לאחר מכן כל 6

                                                        חודשים עד השגת CCyRואז כל 12 חודשים אם לא ניתן

                                                        לבצע בדיקת PCRמהימנה, תמיד עם איבחון כשלון טיפולי.

                                                        (עם התפתחות עמידות או הופעת אנמיה, לוקופניה או

                                           טרומבוציטופניה ללא סיבה ברורה).

מולקולארית-(בדיקת RT-PCR)      כל 3 חודשים עד השגת MMoRולאחר מכן אחת ל-6

                                                         חודשים.*          

בדיקת מוטציות- **              כשיש תגובה פחות מאופטימלית או כישלון (על פי הנחיות ה-

                                                         ELN), תמיד לפני החלפת טיפול או תרופת TKI.

 

*- יש רופאים המחמירים יותר מההמלצות בטבלה הנ"ל כמו למשל דרישה לעשות PCRאחת ל-3 חודשים.

**- בדיקה זו מבוצעת היום בבית חולים אחד בלבד בארץ, תל השומר.          

לשאלת אחד הנוכחים הסבירה פיה שלפי ההמלצות בדיקת פיש אינה יכולה לשמש להערכת התגובה הציטוגנטית. (רק בדיקת מיח עצם).

להלן הטבלה המסכמת את ההמלצות של צוות המומחים של ה-ELN :

הערכת התגובה לטיפול בגליבק קו ראשון בחולים בשלב כרוני מוקדם

 

רמת התגובה

 

 

זמן ביצוע ההערכה, חודשים מתחילת טיפול

תגובה אופטימלית

תגובה לא מספיק אופטימלית

כשלון

 

נורות אזהרה

תחילת טיפול

לא ישים

לא ישים

לא ישים

קבוצת סיכון גבוהה, שינויים כרומוזונליים נוספים בתאי PH+

3 חודשים

CHR ולפחות תגובה ציטוגנטית מינורית

(PH+<65 %)

אין תגובה ציטוגנטית

(% 95<PH+)

פחות מ- CHR

לא ישים

6 חודשים

לפחות תגובה ציטוגנטית חלקית- PCyR

(% 35> PH+)

פחות מתגובה ציטוגנטית חלקית- PCyR

(% 35< PH+)

אין תגובה ציטוגנטית

(% 95<PH+)

לא ישים

12 חודשים

רמיסיה ציטוגנטית מלאה

CCyR

תגובה ציטוגנטית חלקית- PCyR

(% 35–% 1 PH+ )

פחות מ תגובה ציטוגנטית חלקית- PCyR

(% 35< PH+ )

פחות מתגובה מולקולארית משמעותית –MMoR

18 חודשים

תגובה מולקולארית משמעותית MMoR

פחות מתגובה מולקולארית משמעותית –MMoR

פחות מרמיסיה ציטוגנטית מלאה – CCyR

לא ישים

בכל זמן במהלך הטיפול

תגובה מולקולארית משמעותית יציבה או משתפרת – MMoR

איבוד MMoR, התפתחות מוטציות

איבוד CHR, איבוד CCyR, התפתחות מוטציות. שינויים כרומוזומליים נוספים בתאי PH+

עליה ברמת הטרנסקריפט, שינויים כרומוזומליים נוספים בתאי PH-

 

 

מושגים-

CHR– רמיסיה או תגובה המטולוגית מלאה. (התנרמלות ערכי ספירת הדם).

PCyR– תגובה ציטוגנטית חלקית. אחוז תאי הפילדלפיה בבדיקה ציטוגנטית נמוך מ-% 35.

CCyR– תגובה ציטוגנטית מלאה. % 0 פילדלפיה בבדיקה ציטוגנטית.

MMoR– תגובה מולקולארית משמעותית- PCRנמוך מ-% 0.1 או ירידה של 3 לוג.

בתגובה אופטימלית אין צורך לשנות טיפול והיא מסמנת היום % 100 שרידות אחרי 6-7 שנים.

העמודות של תגובה לא מספיק אופטימלית ונורות האזהרה הן די מטושטשות ונותנות מרחב החלטה לרופא המטפל בהקשר להמשך הטיפול. בתגובה שאינה אופטימלית עדיין יכול להיות לחולה יתרון משמעותי בהמשכת הטיפול הקיים.

בכשלון יש להחליף טיפול, ובהמצא נורות אזהרה יש לבצע ניטור ומעקב צמודים יותר.

יש לציין שבטבלת ההמלצות הנל חלו מספר שינויים לעומת ההמלצות הקודמות והחשובות בהן הן הוספת עמודה של תגובה אופטימלית, החמרת התגובה הנדרשת אחרי 3 חודשים והוספת השינויים הכרומוזומליים בתאי PH+.

אז מה ההמלצות הטיפוליות לאור כל הנתונים הרבים שהוזכרו?

 

 

 

 

 

המלצות לטיפול

        סוג ושלב המחלה                                                          המלצות       ____________________________________________________________________

שלב הכרוני

    קו ראשון

      כל החולים                                             אימטיניב 400 מ"ג ליום (גליבק)

    קו שני

      אי סבילות לאימטיניב                               נילוטיניב או דסטיניב  (טסיגנה או ספריסל)

      אי השגת תגובה אופטימלית לאימטיניב        המשך אינמטיניב באותו מינון, או לנסות מינון גבוה     

                                                                 יותר של אימטיניב, דסטיניב, או נילוטיניב.

      כשלון בגליבק                                        דסטיניב או נילוטיניב, השתלת מיח עצם בחולים שעברו

                                                                 לשלב מואץ או בלסטי וחולים עם המוטציה T315I.

   קו שלישי

    תגובה פחות מאופטימלית                        המשך טיפול בדסטיניב או נילוטיניב עם אופציה  להשתלת        

    לדסטיניב או נילוטיניב                            מיח עצם בחולים עם סימני אזהרה-(עמידות המטולוגית

                                                              לאימטיניב, מוטציות) ובחולים עם תוצאת סיכון נמוכה מ-

                                                              2 לפי סולם EBMT.

   כשלון בדסטיניב או נילוטיניב                    השתלת מיח עצם.

שלב מואץ או בלסטי

   קו ראשון

     חולים ללא טיפול קודם במעכבי              השתלת מיח עצם עם טיפול מקדים ב-600 או 800 מג

     טירוזין קינאז (TKI).                           אימטיניב, או דסטיניב או נילוטיניב במקרים של מוטציות

                                                             עמידות לאימטיניב.

 

  קו שני

    חולים עם טיפול קודם באימטיניב             השתלת מיח עצם עם טיפול מקדים בדסטיניב או נילוטיניב.

 

ולסיכום הנה הנקודות החשובות מכל הטבלאות והחומר הרב שהוצג:

גליבק 400 מג` ליום הוא הטיפול קו ראשון לחולה חדש. בחולים עם תגובה אופטימלית טיפול בגליבק צריך להמשך ללא הפסקה. בחולים עם תגובה שאינה אופטימלית אפשר להמשיך גליבק באותו מינון או גבוה יותר ולשקול גם החלפה לתרופה חדשה. חולים שנכשלים גם בתרופת דור שני יש להפנות להשתלת מיח עצם.

בהזדמנות זו אבקש להודות לפיה על ההרצאה המענינת והמחכימה כמו גם על העזרה והתמיכה שהיא נותנת לנו לאורך כל השנים האחרונות.

חדשות מהקבוצה-

הרחבת השרותים של העמותה- הקמת קבוצת תמיכה אינטימית של חולי CML

בעקבות שיחות לא מעטות שהיו לי עם חברי\ות עמותה שנתקלים בקשיי התמודדות עם המחלה והשלכותיה עליהם ועל בני משפחתם, ובעקבות העובדה שיש לנו בעמותה חולה CML שהוא גם פסיכולוג קליני מומחה ומנהל קבוצות תמיכה, החלטנו לפתוח קבוצת תמיכה קטנה ואינטימית של חברי העמותה שתפגש אחת לשבועיים בביתו של אריק מנחה הקבוצה. לחברי\ות העמותה 12 המפגשים הראשונים (6 חודשים), יהיו ללא עלות-0חציים בתרומה של אריק וחציים במימון העמותה. מצ"ב דף הסבר על הקבוצה והמטרות בהקמתה. כל מי שמעוניין להצטרף לקבוצת התמיכה מתבקש להתקשר לדר` אריק בטל` 0523-907918. תודה לאריק על היוזמה היפה.

עידכון לגבי חיסון נגד שפעת החזירים- חברת העמותה מאיה שהיא אחות במקצועה הכינה סקירה מקצועית על החיסון לשפעת החזירים שאני מצרף לסיכום זה. אני אישית קיבלתי את החיסון אתמול. תודה למאיה על הסקירה המקצועית.

 

סוף שבוע מס` 4 של מודעות ל-CML

בשעה טובה סגרנו את התאריך והמקום לסוף השבוע של העמותה. הוא יתקיים בתאריכים 20-22 לחודש מאי במלון פסטורל בכפר בלום. בכנס השנה ניסינו ככל האפשר להתחשב גם בשומרי המסורת ולכן ריכזנו את הטיולים בימים חמישי בערב ושישי אחר הצהריים (בגמר ההרצאות). האסיפה השנתית תערך ביום שבת.

המלון הוא ברמה טובה מאד ומתוכננות מגוון פעילויות מהנה בגליל העליון. אין לי ספק שיהיה לא פחות מוצלח מכל סופי השבוע הקודמים שקיימנו.

אני מצרף טופס הרשמה עם פרטים על העלויות לסיכום זה. אני מזכיר שהעמותה תכסה את מלוא העלות של סוף השבוע והטיולים עבור חברי העמותה והתשלום הוא עבור בן\בת הזוג בלבד. כדי לשריין מקום בכנס יש לשלוח את הטופס ממולא וחתום לפקס או למייל או בדואר לפי הפרטים הכתובים עליו.

כנס בינלאומי בנושא הצמדות לנטילת תרופת הגליבק-

מכיוון שבכנס האש האחרון הוצג מידע ברור שיש כ-% 30 מהחולים שאינם נוטלים את תרופת הגליבק לפי הוראות החולה ממגוון סיבות רחב, ומכיוון שהוכח במחקר שאצל חולים הנוטלים פחות מ-% 90 מהמינון המומלץ סיכויי התקדמות המחלה גדולים הרבה יותר, החליטה חברת נוברטיס לקיים כנס בהשתתפות רופאים מומחים למחלה, אחיות וגם נציג קבוצת החולים לדיון בנושא חשוב זה. כנציג החולים הוזמן גיורא. הכנס יערך בדבלין בתחילת פברואר. אי לכך אני מבקש מכל מי שמעוניין להתקשר אלי לטל 0507-516690 ולספר לי על סיבות וניסיון אישי שלו\שלה בציות או אי ציות לנטילת תרופת הגליבק. אשמח לשמוע מכם כדי להכין מצגת משקפת דעות וסיבות רבות ככל האפשר.

 

 

 

 

 

נשמח לראותכם בפגישה הבאה בחודש פברואר

ביום רביעי, 3.2.2009

אל תתנו לתקווה לברוח מליבכם

 

 

 

 

 

לפרטים ושאלות אנא צרו קשר עם:

שרף גיורא, רחוב קיש 15 , נתניה 42248

טלפון:    09-8348498

נייד:      0507-516690

דואר אלקטרוני: giora1@inter.net.il

                                                              

פורסם ב /span>