מפגש חודש נובמבר 2009

       טז`  בחשון,  תש"ע

                                                                 3 לנובמבר,  2009

 

פגישת קבוצה למידע ותמיכה עצמית לחולי CML

פגישה מספר 83, נובמבר 2009

 

קבוצת המידע והתמיכה הארצית לחולי CML  (לוקימיה מילואידית כרונית), נפגשת אחת לחודש בכל יום ד` הראשון בחודש בשעות 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו בנתניה. להלן פרוט המפגשים הבאים שלנו:

  1. מפגש דצמבר- בחודש זה אנו מקיימים ארוע ערב חגיגי ביום חמישי 24.12.2009 באודיטוריום של מלון שפיים בשעה 18.30-23.00. הערב יוקדש לנושא זכויות החולה ויכלול ארוחת ערב, הרצאה ודיון עם מומחים, והופעה של הזמרת לאה לופטין. יש להרשם לארוע אצל גיורא.
  2. מפגש ינואר 2010- המפגש יתקיים ביום רביעי 6.1.2010 בשעה 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו. מכיוון שבחודש דצמבר יתקיים בניו אורלינס בארה"ב, כנס ההמטולוגים השנתי הענק בו מתפרסמים כל הנתונים של המחקרים האחרונים על המחלה, נארח במפגש זה רופא\ה שישתתפו בכנס ויספרו לנו את הנקודות החשובות שעלו בו.
  3. מפגש פברואר 2010- המפגש יתקיים ביום רביעי 3.2.2010 בשעה 16.00-18.00 בבית החולים לניאדו ונארח בו את דר שירי שולמן ממחלקת העיניים בבית החולים איכילוב שתדבר על בעיות העיניים שנגרמות כתוצאה משימוש בגליבק ודרכים להתמודדות עמן.

בפגישה האחרונה היה לנו את העונג והכבוד לארח לראשונה את דר ישראל גביש מנהל המכון ההמטולוגי בבית החולים העמק בעפולה. דר גביש השתתף בחודש אוקטובר בכנס רפואי שדן בנושא העמידות לגליבק ואפשרויות הטיפול הקיימות ואנו מאד שמחים שהוא בא לשתף אותנו בנקודות שעלו בכנס. להלן עיקרי ההרצאה המעניינת מאד של דר גביש:

 

  עמידותואי סבילות ל – Imatinib

אצל חולי CMLבשלב כרוני

ד"ר ישראל גביש- מכון המטולוגי

מרכז רפואי העמק

ציוני דרך  – CML

•         1845- פרסום ראשון של  Bennetבסקוטלנד ו-Wirchowבגרמניה.מתארים חולים עם הגדלת טחול ,אנמיה ולויקוציטוזיס ניכרת.המחלה ההמטולוגית הראשונה,אשר הובדלה מתגובה לזיהום.

•         1960- גילוי כרומוזום פילדלפיה (איבוד חלק מהזרוע הארוכה של כרומוזום 22).

•         1973- זיהוי טרנסלוקציה מאוזנת בין כרומוזומים 9 ו-22 .

•         1984- גילוי BCR( על כרומוזום 22)

•         1985- זיהוי הגן BCR-ABL.הבנת מנגנון המחלה . עם גילוי הטירוזין קינאז נפתחה הדרך למציאת תרופות למחלה. מעניין שבין הראשונים לפתח את התרופות הראשונות מסוג מעכבי טירוזין קינאז היו 2 ישראלים, פרוף אלכס לויצקי וגזית.

•         שנות ה- 90 ( 1990-1999)-אינטרפון אלפא.

•         1998- תחילת טיפול בתרופות המעכבות טירוזין-קינאז( TKI).בישראל קיבל החולה הראשון גליבק בשנת 2001.

 

השקף שמתאר את הטרנסלוקציה של כרומוזומים 9 ו-22= יצירת כרומוזום פילדלפיה

מהלך המחלה-שלושה שלבים :

שלב כרוני, שלב מואץ ושלב בלסטי ( ליאוקמיה חדה )

בין הסימנים המאפינים מצב מואץ נכלל אחוז תאים ממאירים או בלסטים של בין % 10-30.

שיטות מעבדה למעקב אחר תגובה לטיפול

•         ספירת דם .

•         ציטוגנטיקה – בדיקת מספר תאים (בד"כ כ-20) במח עצם ,אשר מכילים כרומוזום פילדלפיה או שינויים גנטיים אחרים.

•         תגובה ציטוגנטית מלאה מוגדרת כאשר לא נמצא אף תא עם כרומוזום פילדלפיה – CCyR .

•         FISH– בדיקה פלורוסנטית בצביעה של מספר מאות תאים לגילוי התאים עם הטרנסלוקציה. מבוצעת או מדם היקפי או ממיח עצם.

•         תגובה מוליקולרית – מדידה כמותית בדם של שיעתוקי BCR-ABL(BCR-ABL mRNA transcripts).רגישה פי 100-1000 מהבדיקה הציטוגנטית.משמשת להערכה תקופתית , לאחר השגת תגובה ציטוגנטית מלאה.

ישנן 3 רמות של תגובה או רמיסיה שאנו מצפים מחולים להשיג באמצעות הטיפול:

1.     תגובה המטולוגית-ערכי ספירת הדם חוזרים לנורמה

2.     תגובה ציטוגנטית-תגובה ציטוגנטית מלאה כשיש % 0 פילדלפיה בתאים הנבדקים בבדיקה ציטוגנטית. תגובה חלקית- % 1-35, תגובה מינורית % 36-65, ותגובה מינימלית מעל % 66.

ההמלצות היום הם לעשות את בדיקות מיח העצם אחת לשנה. (הערת ביניים גיורא- לא כל הרופאים מסכימים לכך וחלקם מבצע בדיקת מיח עצם לעיתים רחוקות יותר). סיבה נוספת לביצוע בדיקה פולשנית זו היא גילוי לייפת- (fibrosis), מצב שבו חלק מרקמת מיח העצם מצטלקת ואינה מייצרת תאי דם. לא אובחן קשר בין 3 התרופות מסוג מעכבי טירוזין קינאז בשימוש היום ללייפת.

3.  תגובה מולקולארית- תגובה מלאה כשבדיקת ה-  pcr שלילית ותגובה מולקולארית משמעותית כשהבדיקה פחות מ- % 0.1.

זהו שקף חדש שמראה את הקשר בין שארית המחלה לזמן הטיפול ורגישות הבדיקות הקימות.

אפשר לראות שאחרי ירידה של לוג אחד או שניים בדיקות הציטוגנטיקה ופיש אינן יכולות לגלות את התאים החולים ורק בדיקת PCRיכולה לעשות זאת.

הניסויים הראו שככל שהחולה משיג הפוגה ציטוגנטית ומולקולארית מוקדם יותר, סיכוייו להשאר ברמיסיה גדולים יותר. זה תקף גם כשאנחנו מחליפים גליבק בתרופה מהדור השני.ככל שנגלה אם יש עמידות מוקדם יותר ונעבור לטיפול מתאים אחר, הסיכוי לתגובה גבוה יותר.

מחקר ה-איריס הגדול והידוע שהוא ניסוי שלב 3 של הגליבק, שהשווה אותו מול אינטרפרון בשילוב ציטוזר (ara-c), הראה שאחוז החולים שמתים מהמחלה אחרי 5 שנים ויותר מאד נמוך ושרוב מקרי העמידות קורים ב-3 שנות הטיפול הראשונות ואחרי כן הסיכוי לפיתוח עמידות הולך ויורד. להלן חלק מתוצאות הניסוי לאחר 5 שנים:

•         % 91 בהפוגה  המטולוגית  מלאה. ללא  החמרה  לשלב  מואץ  או  בלסטי.

•         89%  – שיעור  הישרדות  כוללת ( OS).

•         81% השיגו תגובה ציטוגנטית מלאה  ( CCyR  ).

דר גבישנתן דוגמא מאד מעניינת להבנת נושא העמידות- זה כמו שאתה מחליף מנעול בדלת ומנסה לפתוח עם המפתח הישן.

ישנן 2 סיבות עיקריות שחולים מפסיקים טיפול בגליבק- התפתחות עמידות לתרופה ואי סבילות של התרופה-תופעות לוואי קשות ובלתי נסבלות.

עמידות לגליבק-

•         הגדרה :נסיגה מתגובה המטולוגית  כתוצאה מהתפתחות שינוי גנטי בגן  BCR-ABL.

•         עמידות ראשונית- חוסר תגובה מספקת לגליבק , במהלך מספר שבועות מתחילת טיפול.

•         עמידות  שניונית – אובדן תגובה לגליבק , לאחר שהושגה הפוגה במחלה עם תרופה זאת.

מהן הדרכים האפשריות להתגבר על עמידות לגליבק?-

•         העלאת מינון ל – 600 / 800  מ"ג ליום.

•         שינוי  לדור שני  של  מעכבי  טירוזין  קינאז : דסטיניב ( ספרייסל ) , נילוטיניב ( טסיגנה ) . עד היום התגלו כשלושים מוטציות שגורמות לעמידות וישנן טבלאות המראות איזה תרופת דור שני יודעת להתגבר על איזה סוג מוטציה וזה מהווה שיקול חשוב בבחירת הטיפול המתאים.

•         השתלת  מח  עצם  אלוגנאית ( מתורם ) .

•         תרופות  מחקר  .

האם עמידות לגליבק היא תופעה שכיחה?

•         מעקב בהמרסמיט , לונדון , אחר 204 חולי – CMLCP, במשך 5 שנים.

•         % 26 הפסיקו ליטול גליבק לאחר מעקב חציוני של 15.5 חודשים.

•         3% הפסיקו בשל תופעות לוואי.

•         23% פיתחו עמידות לגליבק (  13% איבדו תגובה המטולוגית או המחלה התקדמה , 10% איבדו תגובה מוליקולרית )

תרופות הדור השני-

טסיגנה או נילוטיניב-קו שני ב-CML

תוצאות מחקר מארה"ב ((Kantrjian et al ,ASH 2008 :

•         321 חולי CP-CMLטופלו בנילוטיניב.

•         71% בשל עמידות , 29% בשל אי – סבילות לגליבק.

•         מינון : 400 מ"ג X2 ביום.

•         25% נזקקו להפחתת מינון , 15% הפסיקו הטיפול , בשל תופעות לוואי.

•         58% השיגו תגובה ציטוגנטית עיקרית , בזמן חציוני של חודש ( MCyR  ).

•         42% השיגו תגובה ציטוגנטית מלאה ( CCyR  ).

•         ש- 56% השיגו CCyR  .

•          ש- 39% השיגו MCyR. 84% מהם נשמרו במצב  זה במשך 18 חודשי מעקב.

•         אם מתייחסים רק לחולי CMLשהפסיקו גליבק בשל עמידות אז מגלים :

•         סך השרידות ( OS) למשך 12 חודשים היה 95% .

•         סך השרידות ( OS) למשך 18 חודשים היה 91% .

תופעות לוואי עיקריות (דרגה 3-4 לפי WHO) :

•         הפרעה בבדיקות מעבדה .ליפאז גבוה ( 16% ) , זרחן נמוך ( 15% ) , עליה ברמת סוכר ( 12% ),עליה ברמת בילירובין כללי ( 7% ).

•         פריחה , כאב ראש , שלשול ( 2% ).

•         נויטרופניה ( 30% ).

•         תרומבוציטופניה ( 28% ).

•         אנמיה ( 10% ).

•         שינויים באק"ג ( הארכת מרווח QT) ב-3.5% . מרמז על הפרעת קצב בלב.

מסקנות :

•          עם נילוטיניב הושגה הפוגה במהירות ונשמרה לאורך זמן.

•         לתרופה תופעות לוואי נסבלות, בד"כ .

•         נדרשו שינויים מינמליים בפרופיל הבטיחות , לאחר שימוש לטווח ארוך.

ספרייסל או דסטיניב- קו שני ב-CML

•         מחקרים גדולים בדקו יעילות  דסטיניב , כקו שני ב-CML.

•          2 מחקרים ( START C, START R) בדקו מינון של 70 מ"ג X2 ביום.

•         מחקר 034 בדק מינון של 100 מ"ג , פעם ביום.

•         ב – 3 המחקרים הייתה תגובה דומה.

•         288 חולים עמידים לגליבק.

•         99 חולים עם אי סבילות לגליבק.

•         מינון : 70 מ"ג  X  2  ביום.

•         תגובה המטולוגית מלאה ( CHR) – 91%.

•         תגובה ציטוגנטית מלאה ( CCyR) – 53%.

•         תגובה מוליקולרית מג`ורית ( MMR  ) – 47%.

•         שרידות כוללת ( OS) – 94%

תופעות לוואי עיקריות ( דרגה 3-4 לפי WHO) :

•         תפליט פליאורלי ( 9% ). הצטברות נוזלים בין קרום הריאה לבית החזה.

•         קוצר נשימה ( 6% ).

•         דימום ( 4% ) .

•         שלשול ( 3% ).

•         חולשה ( 3% ).

•         נויטרופניה  ( % 50 ).

•         תרומבוציטופניה ( % 49 ).

Study 034 – Dasatinib 100 mg/day

•         670 חולי CP CMLשפיתחו עמידות או סבילות לגליבק 400 – 800  מ"ג ליום.

חולקו ל-4 קבוצות ( לפי מינון דסטיניב ) :

 100 mg / day,70 mg x 2 / day   ,140 mg / day   , 50 mg x 2 / day

 מעקב למשך 36 חודשים. תוצאות :

•          דסטיניב במינון 100 מ"ג , פעם ביום, השיג הפוגה דומה לשאר המינונים .

•          תופעות הלוואי היו פחות שכיחות.

•         תגובה מוליקולרית מג`ורית ( MCyR) – 63%.

•         תגובה  ציטוגנטית   מלאה ( CCyR  ) – 50%.

•         שרידות כוללת (OS ) – 87%.

תופעות לוואי :

•         ציטופניה חמורה – פחות מ- 1%.

•         תפליט פליאורלי – 2% ( מעקב 24 חודשים ).

האם אפשר להפסיק טיפול בגליבק,כאשר המחלה בהפוגה ארוכה ?

•         ניסיון צרפתי להפסקת גליבק וטיפול באינטרפרון למשך שנה.

•         נכללו 69 חולי CMLשטופלו בגליבק , לפחות 3 שנים והשיגו תגובה מוליקולרית מלאה במשך שנתיים ויותר.

•         31 טופלו באינטרפרון , לפני שהחלו טיפול בגליבק .

    תוצאות :

•          49 חולים במעקב למשך 6 חודשים , או יותר .

•         אצל 27 חולים ( 55% ) נישנתה המחלה ( בשלב כרוני ) .

•         עם חידוש גליבק הושגה שוב הפוגה , בכל החולים שהתלקחו.

מטרות טיפול ב – CML

•         השגה של הפוגה המטולוגית , ציטוגנטית  מלאה ומוליקולרית עיקרית .

•         אורך חיים שווה לאנשים בריאים.

•         איכות חייםנורמלית .

•         תרופה בטוחה , נטולת תופעות לוואי .

•         הפסקת טיפול תוך המשך הפוגה של המחלה .

 

בהזדמנות זאת אנו מודים שוב לדר גביש על ההרצאה המרתקת ועל הזמן והמאמצים להגיע ולפגוש אותנו.

חדשות מהקבוצה-

ארוע חגיגי בשפיים ב 24 לדצמבר-

כל מי שעדיין לא נרשם לארוע ורוצה להשתתף מוזמן לעשות זאת בהקדם אצל גיורא בטלפון המופיע בסוף הסיכום. מספר המקומות מוגבל ולא נשארו הרבה מקומות. אני מזכיר שלחברי העמותה ובני זוגם אין עלות להשתתפות.

בנוסף אני בודק אפשרות לארגן בשעה 18.00 הסעה מתחנת הרכבת בארלוזורוב לשפיים עם חזרה בסוף הארוע לתחנת ארלוזורוב. אם יש מישהו שזקוק להסעה זו הם מתבקשים לפנות בהקדם האפשרי בטלפון לגיורא על מנת לראות אם יש צורך בהסעה.

מרקו כהן-משיחה שקיימתי לאחרונה עם ביתו של חברינו מרקו, התברר לי כי במצבו הרפואי של מרקו חלה הדרדרות לאחר הארוע שעבר (מוחי או לב), והוא מאושפז בבית חולים סיעודי כשהקשר שלו עם הסובבים אותו מאד מוגבל. אנו מאחלים למרקו שנלחם ב-CML  בהצלחה כמעט 20 שנים שיחזור לאיתנו ושנזכה לראותו בפגישותינו בקרוב.

 

 

 

 

נשמח לראותכם בפגישה הבאה בחודש דצמבר

ביום חמישי, 24.12.2009 במלון שפיים בשעה 18.30

אל תתנו לתקווה לברוח מליבכם

 

 

 

לפרטים ושאלות אנא צרו קשר עם:

שרף גיורא, רחוב קיש 15 , נתניה 42248

טלפון:    09-8348498

נייד:      0507-516690

דואר אלקטרוני: giora1@inter.net.il

 

פורסם ב /span>