רפואה אישית-האופנה החדשה

כל חולה והכדור שלו

רפואה אישית היא עכשיו האופנה החמה ברפואה. מתברר שכל חולה מגיב אחרת לתרופות, מפרק אותן בקצב שלו וסובל מתופעות לוואי אחרות. באמצעות בדיקות גנטיות משוכללות, אפשר לאפיין ולנבא מראש איך יגיב החולה לתרופה מסוימת ולהתאים אותה אליו במיוחד. כשמדובר בחולי סרטן ההבדלים הגנטיים הם עניין של חיים ומוות

לפני שנה סערו הרוחות בארצות הברית כשרשות המזון והתרופות (אף-די-איי) אישרה לשימוש תרופה נגד אי ספיקת לב לשחורים בלבד. התרופה, ששמה בידיל, הורידה את שיעור המוות מאי ספיקת לב באוכלוסייה זו באופן משמעותי הרבה יותר מאשר באוכלוסייה הלבנה. זו הפעם הראשונה שאושרה תרופה לאוכלוסייה ייחודית בלבד, מה שהעלה מחדש שאלות ישנות על הקשר בין גזע וביולוגיה, גזע ורפואה ועוד. הוויכוח, שהתפרש מעל דפי כתבי-העת המדעיים ובכל הקשת החברתית והפוליטית, הדגים בצורה קיצונית את השונות הגנטית בין בני האדם, שמכתיבה, בין השאר, את תגובתם לתרופות.

ברפואה כבר יודעים מזמן שמידה אחת לא מתאימה לכולם. שני אנשים שלוקחים אותה תרופה נגד סרטן, למשל, מגיבים בצורה שונה. האחד יכול לפתח תופעות לוואי קשות ומסכנות חיים, בעוד שעל האחר התרופה משפיעה טוב וכמעט ללא תופעות לוואי. אותה תרופה יכולה להביא להיעלמות הגידול בחולה אחד, ובאחר לא תשפיע כלל. השינוי הקיצוני כל כך נעוץ בשונות הגנטית בין בני האדם. כשם שגן אחד גורם לצבע עיניים שונה, כך גן מסוים יכול לפרק תרופה מסוימת אצל אנשים שונים במהירות או באטיות. אנשים נבדלים זה מזה במידת הספיגה של התרופה במעי, במידת הפירוק שלה בכבד, במידת ההפרשה שלה בכליות – כל אלה קובעים כמה מהתרופה שהחולה מקבל יישאר בגוף וכיצד היא תשפיע עליו. אם התרופה מתפרקת במהירות, השפעתה תהיה קטנה, ויש להגדיל את המינון. לעומת זאת, תרופה שמתפרקת לאט, או מסולקת באטיות מהגוף, עלולה לגרום לתופעות לוואי קשות עד כדי סיכון חיים.

אחת התרומות החשובות של פרויקט הגנום היא הידיעה עד כמה גדולה השונות הגנטית בין בני האדם. הזינוק הטכנולוגי העצום שקרה בעקבות הפרויקט מאפשר היום לזהות את השונות בגנים מסוימים. הזיהוי יאפשר להתאים את הטיפול לנתונים הגנטיים האישיים של החולה, לתת לו את הטיפול הטוב והבטוח ביותר, להקטין את תופעות הלוואי, לנבא את סיכויי הישרדותו ועוד. נשמע עתידני? לא ממש. הדברים מתחילים לרקום עור וגידים. הרפואה האישית מסמנת לא רק מגמה, אלא תחום חדש ברפואה שהולך וצובר תאוצה. זהו אחד הנושאים החמים ברפואה היום. מדברים עליו כמעט בכל כנס מדעי, כרפואה של הדור הבא.

משמאל: פרופיל גנטי של חולה בסרטן דם שמגיב לטיפול
מימין: פרופיל גנטי של חולה באותה מחלה שרכש מוטציה המקנה עמידות לטיפול

350 מוטציות

המהפך בהתייחסות לתרופות מתבטא כבר היום במגוון מחלות, אך בצורה הקיצונית ביותר הוא מתבטא במחלת הסרטן. "באונקולוגיה מדובר על שונות הן במרקם הגנטי של החולה הן במרקם הגנטי של הגידול", מסביר פרופ` גידי רכבי, מנהל מרכז חקר הסרטן במרכז הרפואי שיבא. "ההנחה היום היא שדרך הטיפול בחולים שהתאפיינה במתן אותו פרוטוקול טיפול עם אותם מינונים לחולים בגידול סרטני מסוים, היא גישה מוטעית ופשטנית מדי. היום יש לנו כלים לתפור טיפול לחולה שיעניק לו את הסיכוי הטוב ביותר להגיע לתגובה טובה עם מינימום תופעות לוואי, לאפשר פגיעה מכוונת בגידול ולהתאים את מינוני התרופה על סמך מאפייני הגידול והחולה. בשנים האחרונות נכנסה הרפואה האישית לסדר היום הרפואי, והכלים הולכים ומשתכללים".

המקרה של החולה מ"ר מדגים את העניין. מ"ר, גבר בן 73, חולה זה 17 שנה בסוג מסוים של סרטן הדם, מספר: "ביום בהיר אחד הרגשתי חולשה חזקה, ואחרי בדיקות מקיפות אמרו לי שאני חולה לויקמיה. במשך שנתיים טיפלו בי בכדורים ובזריקות כדי לייצב את המחלה. המחלה התייצבה, מה שאיפשר לי לעבור השתלת מוח עצם עצמית. לאחר ההשתלה המשיכו בטיפול התרופתי, ומצבי היה יציב במשך כמה שנים טובות. בשלב מסוים הפסקתי להגיב לטיפול והרגשתי איום. המחלה התעוררה אצלי בצורה קשה. היו לי סחרחורות, חולשות קשות, הייתי זקוק למנות דם רבות והרגשתי ממש בסוף הדרך. למזלי הופיעה בשוק תרופה חדשה בשם גליווק ומיד הכניסו אותי לקבוצת הטיפול הניסיוני לבדיקת התרופה. כשש שנים לקחתי כל יום כדור ומתוכן היו לי שנתיים-שלוש טובות שבהן לא נזקקתי למנות דם, הרגשתי בסדר ותיפקדתי ללא בעיה. המחלה פשוט נרדמה.

"באפריל האחרון המחלה חזרה כי הגליווק הפסיק לעבוד. המחלה התקדמה, הרגשתי רע ומצבי הידרדר בצורה קשה. הייתי מאושפז 32 יום. היה לי אוטם בטחול, דלקת במעיים, בצקות ברגליים ונזקקתי לכמויות עצומות של אנטיביוטיקה בנוסף לכימותרפיה שקיבלתי נגד הישנות המחלה. זה הפך אותי לסמרטוט. לא יכולתי לזוז וירדתי 14 ק"ג. למזלי יצאה בשנה שעברה תרופה חדשה שבאה להחליף את הגליווק. עכשיו אני מטופל בתרופה הזאת, כחלק ממחקר. בעקבות זאת התחלתי לחזור לעצמי ועליתי כבר שלושה ק"ג. הרופא אמר לי `יש לך מזל. הגליווק כבר לא עוזר לך, ואם לא היתה התרופה החדשה, אי אפשר היה להציל אותך`. אני כבר במחקר שלישי או רביעי בתרופות חדשניות. לוקח כדור מהתרופה החדשה כל יום, מקבל זריקות פעם בשבוע לשמור על הכדוריות האדומות ואני לא זקוק למנות דם. הטיפול עכשיו הרבה יותר קל. יהיה טוב".

"מ"ר הוא חולה יוצא דופן מבחינה זו שהוא חי עם סרטן קטלני זה 17 שנה", אומר פרופ` ארנון נגלר, מנהל המערך ההמטולוגי במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. "העובדה שהיום הוא עדיין בחיים ומתפקד באיכות חיים טובה, היא בזכות התקדמות ופיתוחים שחלו ברפואה בעשור האחרון, ובעיקר לאחרונה עם פיתוח הגליווק, שסימנה את פריצת הדרך בטיפול הממוקד בסרטן.

"עברנו היום מטיפול כוללני לא ממוקד עם הרבה תופעות לוואי, לטיפול פרטני נגד החומרים המשתתפים בתהליך הביולוגי שמביא להיווצרות המחלה. היום אנחנו מסוגלים להתאים לחולי סרטן רבים טיפולים אישיים, המותאמים לרפרטואר הגנטי של הגידול ושל החולה, שמעלים באופן משמעותי את הסיכוי של החולה להגיב תוך ירידה בתופעות הלוואי, שיפור באיכות החיים ולעתים אף ריפוי. הטיפול החדשני הזה מבוסס על בדיקות מעבדה מתוחכמות המסוגלות לא רק לאבחן במדויק את סוג הסרטן של החולה, אלא גם לחזות את סיכויי תגובתו לתרופה זו או אחרת. כך אנחנו מסוגלים לתפור לו תרופה עם סיכויי ההחלמה המרביים מתוך הארסנל התרופתי הקיים היום".

בשנה האחרונה רכש המרכז לחקר הסרטן בשיבא מכשיר חדשני בשם סקוונום, שמאפשר לאפיין במדויק את המוטציות שהתרחשו בתא הסרטני. ידע כזה מאפשר לאבחן את השינויים בתא הסרטני בשלב מוקדם מאוד ולתפור טיפול נקודתי מתאים נגד הגידול שישפר את סיכויי הישרדותו של החולה באופן משמעותי ביותר.

"כשמטפלים בגליווק והחולה מפסיק להגיב נשאלת השאלה: אם להעלות מינון או לשנות קו טיפולי", מסביר ד"ר יורם כהן, רופא וחוקר בכיר מהמרכז לחקר הסרטן בשיבא. "אנחנו סורקים דגימת ד-נ-א מתאי הסרטן של החולה בסקוונום. אם מוצאים מוטציה זה אומר שיש לשקול שינוי טיפול".

כך גם במקרה של מ"ר. הגליווק הפסיק לפעול והבדיקה בסקוונום הראתה שבגידול הסרטני שלו קרתה מוטציה חדשה שחסמה את פעולת התרופה. מכיוון שבשנה האחרונה הופיעו כמה תרופות חדשות הפועלות נגד המוטציות האלה, הרופאים התאימו למ"ר את הטיפול התרופתי על פי סוג המוטציה שנמצאה בגידול שלו.

"אנחנו מגלים היום בסקוונום 350 מוטציות שקשורות בסרטן", ממשיך כהן. "מציאת המוטציות יכולה לסייע באבחון מוקדם, בחיזוי תגובה לטיפול ובגילוי מוקדם של חזרת המחלה לאחר הטיפול. ההליכים האלה עדיין מחקריים ורק מקצתם מעשיים, כי אין מספיק תרופות וגם הידע עדיין מצומצם. עד היום היה יקר מאוד לבדוק נוכחות שינויים גנטיים בתאי הסרטן. הסקוונום עושה זאת ביעילות ובעלות נמוכה והוא משפר את זמינות האבחון לחולים. הטכנולוגיה נכנסה לשימוש מעשי בשנתיים האחרונות וישראל היא מהבודדות בעולם שעושה שימוש במכשיר לצרכים טיפוליים. רופא במאה ה-21 צריך לספר לחולה שיש בדיקות גנטיות שיכולות לחזות את תגובתו לטיפול בתרופה מסוימת. חלק מהגנים האלה יכולים להשפיע על אבחון המחלה ועל ההחלטה אם לתת טיפול כימותרפי או לא, ואם כן, איזו כימותרפיה תשפיע על הגידול".

ארוחת הבוקר היקרה בארץ

ע"ט, בת 54, אובחנה באוקטובר 2002 כחולה בסרטן ריאות. "בבית שגדלתי בו היתה מחששה, כולם עישנו חוץ ממני", היא מספרת. "אבי מת מסרטן ריאות בגיל 58. אמי המשיכה לעשן ונפטרה בגיל 78. לפני כחמש שנים התחלנו לארגן את מסיבת יום הולדתי החמישים. חצי שנה קודם הרגשתי חלשה, רציתי לישון כל הזמן, הזעתי הרבה, הרגשתי שזאת לא אני. הרופאים ייחסו את כל הסימנים לגיל המעבר, וכשהתחלתי להשתעל חשבו שזה וירוס. אחרי שלושה חודשים, כשירדתי כבר במשקל, הפנו אותי לצילום ריאות.

"התגלה אצלי גידול בריאה השמאלית בדרגה 4 שעטף את כלי הנשימה ושלח גרורה לבית החזה. מיד עם האבחון התחלתי לקבל טיפול כימותרפי בהדסה. כמובן שביטלנו מיד את מסיבת יום ההולדת שלי, ובמקביל הודעתי לכל החברים על מחלתי. החשיפה הזאת גרמה לי להמון חיבוקים ואהבה, מה שתמך בי הרבה במהלך הטיפולים הקשים. הטיפולים נמשכו שבעה חודשים, ובמהלכם השיער נשר. זוהי הטראומה הגדולה ביותר. התגובה של הגידול לטיפול לא היתה לגמרי בסדר, אבל המשכנו. נזקקתי לעוד תמיכות. למרות שאני לא מחוברת לעולם הרוחני, התחלתי לעשות רייקי, לעבוד על אנרגיות, נשימות ושיחות רבות שלימדו אותי להתרכז בי עצמי ועכשיו. כשהסתיימו הטיפולים, הורדתי את הפיאה והרגשתי בריאה.

"הבדיקות הראו שהגידול הצטמק ולאחר חודשיים מנוחה החלו לטפל בי בתרופה בשם אירסה. זאת תרופה סופר יקרה, כל כדור עולה 900 שקל, ואני לקחתי כדור כל בוקר. אכלתי אז את ארוחת הבוקר הכי יקרה בארץ. למזלי הייתי חלק מקבוצת ניסוי, והטיפול היה חינם. במשך שנתיים התרופה עבדה מצוין והרווחתי שנתיים נפלאות. בתום שנתיים האירסה הפסיקה לפעול, הסמנים התחילו לעלות ואז התחילו כאבים באגן. הסי-טי הראה גרורה שגדלה לכיוון החזה. עברתי הקרנות ועכשיו אני נמצאת בסדרה חדשה של טיפולים כימותרפיים אחרים. הסמנים שלי התייצבו, אין שום דבר פעיל, הגידול שקט ואני מרגישה טוב ומנהלת חיים תקינים.

"את חמש השנים שעברתי אני רואה כמתנה. אנשים רבים לא מבינים מה זה הקטע של להאריך קצת את החיים? התשובה שלי היא שבשבילי כל יום הוא עולם ומלואו, חיים שלמים לי ולמשפחתי. במהלך השנים האלה הבן שלי גמר תיכון, התגייס לצבא, ונולד לי נכד. יש לי נוכחות בבית, לילדים יש אמא, ואני חיה ועושה המון דברים".

אירסה שייכת לדור החדש של התרופות (דוגמת גליווק) שמעכבות את אחת המולקולות המעורבות בתהליך הסרטני. התרופה עד היום לא מאושרת, למרות שידוע כי היא משפיעה על כעשרים אחוז מהחולים בסרטן הריאות. טיפול חודשי בתרופה עולה כ-30,000 שקל ויש להתמיד בטיפול מדי יום כל זמן שהתרופה עובדת.

"ע"ט היא דוגמה לחולה שמצליחה להתמודד עם סרטן הריאה הקטלני כבר חמש שנים – מקרה יוצא דופן לכל הדעות, והיא נמנית עם המקרים הבודדים שבהם הטיפול התרופתי הממוקד בגידול עזר", אומרת פרופ` תמר פרץ, מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה עין כרם, שמטפלת בע"ט. "הקהילות הרפואית והלא רפואית עדיין לא הפנימו שסרטן אינו מחלה אחת והחלוקה לפי אזורים בגוף היא חלוקה שלא מייצגת את המציאות. זה כמו לומר שכל הכלבים אותו הדבר. סרטן הריאה הוא לא מחלה הומוגנית אחת. מדובר במגוון של מחלות. אותם עשרים אחוז מהחולים שלהם האירסה עוזרת, הם בעלי מאפיינים גנטיים ייחודיים.

"השאלה היא אם אנחנו בשלים למצב שבו אנחנו יכולים לאפיין במאה אחוז את קבוצת החולים שמגיבה לאירסה. יש כבר בדיקות גנטיות שמגדירות את הקבוצה הזאת, ויודעים לאפיין את הגן המעורב בתגובה לתרופה, אך אין עדיין הסכמה איזו מהבדיקות הגנטיות היא הטובה ביותר. היום אנחנו מאפיינים את הקבוצה הזאת על סמך נתונים סטטיסטיים. אנחנו יודעים שמאפייני הקבוצה הם נשים יותר מגברים, לא מעשנים, ממוצא אסייתי וכנראה סוג הגידול שלהם הוא מסוים מאוד".

איך את קובעת היום למי לתת את התרופה?

"כפי שאמרתי אין עדיין בדיקות גנטיות חד-משמעיות, לכן אני עושה הערכה. כשמגיע אלי חולה בסרטן הריאה אני מנסה קודם כל להעריך אם יש לו סיכוי להגיע לטיפול, כי לעתים המחלה דוהרת ואי אפשר להספיק. בהמשך אני בודקת את המדדים שהזכרתי ובוחנת את סוג הגידול. לאחר שהחלטתי שהחולה מתאים, אני נכנסת איתו לשיחה ומבררת את האפשרות שלו לעמוד בעומס הכלכלי הכרוך בכך, שכן עליו לקחת כדור יום יום עד שהתרופה מפסיקה לעזור".

שיטה של ניסוי וטעייה

פרופ` פרץ סבורה שהרפואה האישית תתפוס מקום מרכזי במדיניות הטיפול תוך שנתיים-שלוש. כבר היום יש מצבים שבהם בודקים באופן רוטיני אצל החולים מציאות חלבונים ייחודיים בתא הסרטני המעורבים במחלה, לפני שמחליטים על מדיניות הטיפול. לדוגמה בסרטן השד. אפיון דגימות גידול מחולות סרטן השד לימד על קיומן של תת קבוצות השונות זו מזו בביטויים של גנים וחלבונים. ממצאים אלו תורמים להכוונת טיפולים כימותרפיים, הורמונליים ושימוש בתרופות "חכמות" הפוגעות באופן סלקטיווי במטרות ספציפיות הקיימות בתת הקבוצות. בניסויים קליניים בוחנים היום את התאמת ההחלטות הטיפוליות לפי תבניות גנים.

באופן מעשי בודקים היום אצל חולות סרטן השד שתי קבוצות חלבונים. קבוצה אחת היא חלבונים המשמשים קולטנים להורמונים (אסטרוגן ופרוגסטרון). נוכחותם מצביעה על האפשרות שהורמונים המצויים בגוף האשה עשויים לעודד אצל החולות התרבות מואצת של תאי הגידול. היום ניתן בעזרת תרופות לחסום את החלבונים האלה כדי לבטל את השפעת ההורמונים. הקבוצה השנייה היא חלבונים בשם 2HER הנמצאים אצל כ-20% מהחולות, וניתן לחסום אותם באמצעות התרופה הרצפטין. על פי המידע הזה מחליטים על מדיניות הטיפול.

טכנולוגיה חדשה בשם "שבבי ד-נ-א" מאפשרת לבדוק על גבי שבבים קטנים את ביטויים של עשרות אלפי גנים בו-בזמן וללמוד אילו גנים פעילים במצבי בריאות ומחלה. הדוגמאות המרשימות ביותר הן באפיון סוגי סרטן שונים. לפני כמה שנים התברר שהתמונה הקלינית והפתולוגית האחידה המאפיינת מחלות סרטן מסוימות היא למעשה אשליה, וגידולים סרטניים מאותו סוג מדגימים תמונה גנטית שונה לחלוטין.

לדוגמה, בבדיקת דגימות של סרטן בלוטות הלימפה מהסוג ששכיח בעולם המערבי היתה האבחנה הפתולוגית זהה – לכאורה מחלה אחת. לעומת זאת, בדיקת הדגימות בשבבי ד-נ-א העלתה כי קיימות למעשה שלוש תת קבוצות של המחלה, בכל אחת מהן באה לידי ביטוי תבנית שונה של גנים פעילים. שלוש הקבוצות האלה שונות זו מזו במידת האלימות של הגידול ובתגובתן לטיפול כימותרפי וגם סיכויי ההבראה של החולים אינם זהים. זהו מידע משמעותי שיכול לסייע בבחירת אסטרטגיית הטיפול ובפיתוח תרופות.

אחת הדוגמאות המרשימות היא בתחום הלויקמיה החריפה בילדים. הודות להתקדמות בדרכי הטיפול מבריאים מהמחלה כ-80% מהילדים, פעמים רבות תוך חשיפה לטיפולים אגרסיוויים שעלולים לגרום לתופעות לוואי משמעותיות בזמן הטיפול ולסיבוכים קשים בטווח הרחוק. לפני כמה שנים התברר, באמצעות שבבי הד-נ-א, שהמחלה הזאת היא רק לכאורה מחלה אחת. מדובר למעשה בשבעה תת סוגים שונים הנבדלים זה מזה בפעילות הגנים שבתאים הסרטניים. הבנת הבסיס הגנטי לתת-סוגי הלויקמיה השונים עשויה להוביל לפיתוח טיפול מושכל ותפור אישית, לשיפור סיכויי ההצלחה ולהקטנת הסיכון לתופעות לוואי ולסיבוכים מאוחרים.

"היום יודעים שלויקמיה בילדים היא סל של הרבה מחלות השונות זו מזו בין היתר בפגם הגנטי שהתפתח בתאים הממאירים ובגנים הפעילים בגידול", אומר פרופ` רכבי. "כשתופרים היום טיפול לילד חולה לויקמיה, מסתמכים על מגוון גדול של בדיקות כרומוזומים, גנים שעברו שינוי בתאים הממאירים, ובנוסף, מעקב אחר `טביעת האצבעות` הגנטית של הגידול, בין השאר כדי לתעד את קצב היעלמות התאים הממאירים".

הטיפול האישי המסתמך על השונות הגנטית בין בני האדם נמצא בתחילת הדרך. היום ניתן לעשות כמה בדיקות שעשויות לסייע בתפירת הטיפול. אחת מהן היא בדיקה לזיהוי קבוצה של אנזימים בשם ציטוכרום P450, האחראים על פירוק יותר משלושים סוגי תרופות – ביניהן תרופות נוגדות דיכאון, נוגדות קרישה ואחרות – כדי להבטיח שיסולקו בצורה יעילה מהגוף. גנים מסוימים אחראים על יצירתם של האנזימים האלה. הגנים האלה יכולים להיות שונים במקצת בין בני האדם, ובהתאם לכך, האנזימים, תוצרי הגנים, לא מפרקים את התרופות באותה יעילות אצל כולם. יש אנשים שאצלם קצב פירוק התרופות מהיר מדי והתרופות לא מספיקות לעבוד. להם יש לתת את התרופה במינון גבוה יותר. לעומתם יש כאלה שאצלם האנזימים פועלים באטיות, התרופה מצטברת ועלולה לגרום לתופעות לוואי קשות. להם יש לתת פחות תרופה.

שונות גנטית בין בני האדם ידועה בתגובה לחומרים כימותרפיים. היום ידועות כמה תרופות כימותרפיות שמתפרקות בקצב שונה אצל אנשים שונים. לדוגמה, התרופה 5FU, אחת התרופות השכיחות ביותר לטיפול בסרטן, מתפרקת בקצב שונה אצל אנשים שונים בשל השונות הגנטית באנזים שמפרק אותה. ידיעה מראש מאפשרת לחשב את הכמות הנכונה של התרופה ולאפשר טיפול יעיל ובטוח.

יש גידולים שבהם אין קצה חוט לאבחנה, והם נקראים על כן גידולים ממקור בלתי ידוע. חולה בא עם גרורה מגידול שהתחיל במקום מסוים בגוף. הוא עובר בדיקות רוטיניות, ולא מוצאים איפה התחיל הגידול. במצבים כאלה "מפציצים" את החולה בשלוש-ארבע תרופות כימותרפיות במטרה שאולי אחת מהן תפגע בגידול המקורי. בדרך כלל לא קולעים, החולה סובל מתופעות לוואי קשות ומצבו מידרדר. בארץ יש כ-1,000 מקרים כאלה בשנה, כחמישה אחוזים מהגידולים.

בהולנד קמה לאחרונה מעבדה ששמה בשם CUO (ראשי תיבות של "סרטן ממקור בלתי ידוע"), הטוענת שאם תקבל דגימת רקמה מהגידול, תוכל לאבחן את מקור הגידול בדיוק של 80% ומעלה. אנשי המעבדה אספו פרופיל גנטי של מאות גידולים סרטניים מסוג זה והכניסו את המידע למחשב. הם עורכים השוואה בין הפרופיל הגנטי של דגימת גידול שהם מקבלים לפרופילים שבמאגר המידע שלהם, וכך מזהים את מקור הגידול.

"בתחילה הייתי סקפטי, אבל המקרה האחרון שיכנע אותי לחלוטין", מספר פרופ` משה ענבר מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). "היה לי חולה לויקמיה כבן 50 שעבר שתי השתלות מוח עצם ובהמשך הופיע אצלו גידול גדול בחזה שמקורו לא ידוע. המלצתי למשפחה לשלוח את הבדיקה להולנד והאבחנה היתה גידול של האשכים – דבר מאוד לא אופייני לגיל החולה וגם לא לתסמינים שהיו לו. אחרי שקיבלנו את האבחנה חזרנו ובדקנו שוב את הממצאים הפתולוגיים, שאימתו את האבחנה. אני מוכרח לומר שהאבחון המדויק הרשים אותי מאוד. לא היה שום סיכוי לאבחן את המחלה בדרך אחרת".

הפוטנציאל של הרפואה האישית אינו מוגבל רק לטיפול בסרטן. קומדין, תרופה נוגדת קרישה, ניתנת למיליוני אנשים בעולם. החולים הזקוקים לתרופה הולכים על חבל דק. מינון קטן מדי לא יעשה את פעולתו והחולה עלול לפתח קריש דם מסוכן. מינון גבוה מדי יכול לגרום דימום פנימי. מינון התרופה יכול לנוע עד פי עשרים בין האנשים. היום, כשרופא רוצה למנוע דימום אצל חולה, הוא עושה זאת בגישה של ניסוי וטעייה. הוא רושם מינון מסוים, בודק בהמשך את מדדי הקרישה בדם, ומשחק עם המינון עד שהוא מגיע לערכים הרצויים של מדדי הקרישה. מאות מחקרים נערכו עד כה ובעקבותיהם נמצאה שונות גדולה בין בני האדם בריכוז האנזימים המפרקים את התרופה. מהמחקרים הגיעו לנוסחה שמוצאת את הווריאציות הגנטיות המכתיבות את התגובה לתרופה, ובהתאם לכך יינתן בעתיד הטיפול.

אבל למרות ההבטחות של הרפואה האישית, הבדיקות עדיין לא זמינות בצורה נרחבת. מקצת הסיבות נעוצות ברופאים – לא כולם סקרנים ומעודכנים בחידושים האחרונים. גם הטכנולוגיות המתקדמות לא נגישות, התשתיות יקרות ודרוש כוח אדם מקצועי. פעמים רבות יש צורך להיאבק באישורי קופות החולים. כשהפרוצדורות ניסיוניות הן לא ממומנות על ידי הקופות, ולא תמיד יש בידי החוקרים תקציב ליישום ההליכים החדשניים, על אף שבמקרים רבים הם יכולים להציל חיים. *

סיפורה של תרופה

התרופה גליווק סימנה את המהפך בטיפול בסרטן. מטיפול כוללני לטיפול ממוקד. מטיפול אחיד לכולם, לטיפול אישי המבוסס על תכונות הגידול. סיפור הפיתוח של גליווק מתחיל בשני חוקרים מפילדלפיה שזיהו ב-1960 כי בכרומוזום 22 של חולי סרטן דם מסוג מסוים חסר מקטע קטן. השינוי שגילו השניים בכרומוזום העניק לו את שמו: "כרומוזום פילדלפיה". כרומוזום פילדלפיה מצוי ב-95% מהחולים במחלה זו והוא משמש כסימן האבחון העיקרי למחלה. זו היתה הפעם הראשונה שהתגלה פגם גנטי הקשור בסרטן מסוג מסוים.

13 שנים אחר כך גילו חוקרים מאוניברסיטת שיקגו שהחלק החסר בד-נ-א של כרומוזום 22 נצמד למעשה לכרומוזום 9. בשנות ה-80 זיהו שני חוקרים מהמוסד הטכנולוגי בקליפורניה את הגורם העיקרי למחלה: בנקודת החיבור בין שני המקטעים נוצר גן חדש המורכב משני גנים שעברו איחוי: הגן שמקורו בכרומוזום 9 והגן שמקורו בכרומוזום 22. הגן החדש מקודד חלבון חדש המפעיל בתאי הדם אותות המורים להם להתחלק ללא הרף. הפעילות המתמשכת של החלבון, שאינה ניתנת לשליטה, היא האחראית על המעבר של התאים ממצב נורמלי למצב סרטני. ההתרבות המסיווית של תאי הדם הלבנים היא אחד המאפיינים של מחלת הסרטן הזאת.

הגילוי שחלבון אחד יכול לגרום להתפתחות מחלת סרטן מסוימת, העמיד בפני החוקרים הזדמנות נדירה לפיתוח תרופה. המטרה במקרה הזה היתה ברורה לחלוטין – החלבון החדש שנוצר בנקודת המפגש של הכרומוזומים. יש איפוא לפתח חומר שיחסום את פעילותו. בתחילת 1990 החלו הניסויים במציאת מעכבים לחלבון. מדענים בחברת התרופות "נובארטיס" היו הראשונים שמצאו, כעבור שנתיים, שני מעכבים החוסמים בצורה יעילה את החלבון, והוצא פטנט על שתי מולקולות. בניסויים קליניים שהחלו ב-1994 נבחרה מביניהן מולקולה אחת, שהדגימה במבחנה פעילות חזקה נגד החלבון. המולקולה, שקיבלה את השם גליווק, הצליחה לדכא באופן ייחודי את ההתרבות המסיווית של תאי הלויקמיה עם הגן החדש ולא פגעה בתאים בריאים.

שלבי הפיתוח של התרופה החלו ביוני 1998 והתוצאות יוצאות הדופן של הניסויים הקליניים פורסמו לראשונה ב-1999. מנה יומית של גליווק, הנלקח דרך הפה ללא צורך בהזרקה, הביאה לירידה משמעותית במספר תאי הדם הלבנים בחולים. ביולי 1999 הועברה התרופה לאישור האף-די-איי במסלול מהיר. המשך הניסויים הקליניים הניב תוצאות מוצלחות גם בחולים חסרי סיכוי, שלא הגיבו לטיפולים המקובלים. בהמשך נמצא שגליווק פועל גם בגידול נדיר יחסית של מערכת העיכול, שעמיד לכל הטיפולים הכימותרפיים. בגידול הזה נוצר, ככל הנראה, חלבון דומה לזה המאפיין את סרטן הדם. היום מאושר גליווק לטיפול בחולים בשתי המחלות האלה.