ראיון עם פרופ גולדמן

תוצאות לטווח ארוך אצל חולי סי אמ אל המטופלים בגליבק:

ראיון עם פרופ. ג`ון גולדמן

Medscape   לעיתון ה

 

    Sally Church , PhD הערות העורך:

בערך כ20,000 אנשים סובלים מלאוקמיה מיאלואידית כרונית בארצות הברית וכ 4500 מקרים חדשים מתגלים מדי שנה .  במחקר הבינלאומי ה`איריס` שבדק את הטיפול באינטרפרון  מול הטיפול בגליבק בחולי סי אמ אל נכללו בתחילה חולים שאך התגלו שהיו בשלב הכרוני של המחלה, אלו חולקו בצורה רנדומלית או לטיפול הסטנדרטי שהיה אז באינטרפרון +ארה סי או לטיפול בגליבק.  הטיפול בגליבק הראה יתרון השרדות ברור וקבל אישור מהמנהל האמריקאי למזון ותרופות .

רוב החולים שטופלו באינטרפרון בחרו לעבור לגליבק ועכשיו למעשה, רק הזרוע של הגליבק נמצא במעקב לטווח הארוך.   במפגש השנתי של החברה האמריקאית להמטוליה חיכו בשנה זו בקוצר רוח לעדכון מהמידע על ההשרדות לטווח הארוך אצל חולים אלו.

ישב עם פרופ. ג`ון גולדמן שהציג בכנס את המידע הנל ושוחח איתו על המעקב לטווח ארוך בחולים אלו. Medscape

  דר גולדמן הדגיש את החשיבות של המעקב הקבוע אפילו אצל החולים שמחלתם נשלטת היטב עי הטיפול.

  המידע המעודכן ממחקר ה`איריס` עכשיו זמין, האם אתה יכול לאמר לנו מה מצבם של החולים:Medscape

הללו בטווח הארוך?

דר גולדמן:התשובה היא שהם ממשיכים להראות מאוד טוב.  בשנת 2000  בערך 550 חולים שאך הובחנו כחולים ב סי אמ אל בשלב כרוני בצורה רנדומלית קבלו גליבק לבד 400 מג ליום .  ארבע שנים לאחר מכן, שהוא התאריך של האנליזה הכי קרובה, רוב אותם החולים עדיין חיים  ברמיסיה כרוזומלית שלמה, ומצבם מאוד מאוד טוב.

 

הדטה הכי מרתקת נכון לעכשיו היא מ125 מהחולים שבמעקב מולקולרי נמצאו בירידה בדרגה משמעותית של שאריות המחלה -הפחתה של ממוצע3.2 לוג  של מספר העותקים  תוך שנה אחת.

ב 4 שנים, כלאמר 3 שנים מאוחר יותר הם הגיעו להפחתה של 3.9 לוג .  זה אומר שבמשך השלוש השנים של הטיפול בגליבק שבה הם המשיכו ברמיסיה המולקולרית המוחלטת, הרמה של המחלה ממשיכה לרדת (כפי שנמדד   RQ PCRבטכנולוגיה מולקולרית שידועה כ

Reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)

מאחר ואנו חושבים שהרמה של שאריות המחלה נמצא בקורלציה עם האפשרות של התקדמות המחלה- במילים אחרות, ככל שנמוך יותר הרמה של שאריות המחלה, כך יותר נמוכה האפשרות ש/ל התקדמות המחלה, אנו מאמינים שלפציינטים אלו  תהייה הארכת חיים משמעותית בהשוואה לאלו שקבלו את הטיפולים הקודמים.    אלו הם חדשות מאוד טובות עבור תת קבוצה מהחולים המטופלים בגליבק.   אך לא לכל אחד  מהחולים המטופלים בגליבק.  תוצאות אלו במיוחד מתיחסות ל20% מהחולים שהיינו מסוגלים  לבחון   ב 4 שנים, אך סביר להניח שליותר מכך.

 

אם חולה משיג תגובה מולקולרית, האם זה בטוח להפסיק לקחת את הטיפול? :Medscape

 

דר גולדמן:  תגובה מולקולרית מג`ורית הינה 3 לוג ירידה מהקו הבסיס הסטנדרתי, כך שבהשגה של התגובה המג`ורית המולקולרית האם יהיה בטוח להפסיק את הטיפול?  התשובה היא שכן, זה יהיה בטוח, אבל המחלה תחזור חזרה מהר ברוב המקרים.  במילים אחרות , הרמה של שרידי המחלה יעלה ואם יחכו מספיק זמן  החולה יפתח לויקוציטוזיס  ומאפיינים קליניים של שלב כרוני סי אמ אל.   הנקודה האחרת שחשוב לזכור הוא שכאשר המחלה חוזרת  והכמות של המחלה בגוף עולה,  האפשרות של התקדמות המחלה ( שלב מתקדם או טרנספורמציה בלסטית ) יעלה בסבירות רבה גם כן.

כך שנכון לעכשיו נראה שזה מחויב המציאות לאמר שהעיצה הטובה ביותר צריכה להיות להמשיך עם הגליבק לצמיתות.  זה מעט הגזמה, אך בטוח שהטיפול בגליבק צריך להמשך לזמן ארוך מאוד.  בשום צורה אנו לא קרובים למצב שבו אפשר להמליץ על הפסקת התרופה, לא משנה כמה טוב מצבו של הפציינט על פי מדידה בקריטריונים מולקולרים. 

 מה הם הסיבות העיקריות למעקב קבוע בסי אמ אל, ואיך זה מסייע בהערכת התגובתיות לטיפול?:Medscape

 

דר גולדמן:  מדוע צריך לעשות מעקב קבוע של מצב המחלה אצל החולים אפילו אם הם מגיבים טוב לתרופה?   טוב, התשובה היא מפני שאחוז קטן מהחולים או שהוא מפסיד את התגובה לבולם טירוזין הקינז המסוים (התרופה) או מראים סימנים מוקדמים של התקדמות המחלה.   ואני חושב שבשני המקרים צריך לשקול שינוי בטיפול.  אחד מהשיקולים היותר חשובים שבשינוי הטיפול הוא הזמינות של השתלת תאי אב, אם יש תורם או אלטרנטיבות אחרות כמו כימותרפיה , אימונוטרפיה או אפילו ניסויים קליניים עם בולמי טירוזין קנז אחרים. כך, חשוב להבטיח שהחולה שהגיב טוב ימשיך לשמור על תגובה טובה, מאחר שאם הוא או היא יפסידו תגובה טובה, צריך לשקול צורת תרפיה אלטרנטיבית ובצורה בסיסית שונה.

 

במושגים של מה צריך לעשות צריך לשבת ולחשוב חזק: א. האם חולה זה באמת איבד תגובה?  ב. האם אפשר להמשיך בתרופה במינון גבוה יותר ולהשיג  איזשהי תועלת?  אם התשובה היא בצורה פוטנציאלית כן, אולי אתה יכול להמשיך בגליבק.  אך בהשערה שאתה החלטת הגליבק הוא באמת לא עובד במינון הגבוה האפשרי מהו הדבר האחר שאתה יכול לעשות?  ביחס לבולמי טירוזין קינז אלטרנטיבים , ישנם מספר שכעת נמצאים בניסויים קליניים ויהיו אחרים ב12  החודשים הבאים.

בנוסף  להשתלה אלוגנית,  השתלה אוטולוגית הינה אופציה אחרת שבוודאי צריכה להשקל אצל החולים   המתאימים. תרופות ציטוטוקסיות כמו:

cytosine arabinocide (ara-c),daunorubicine, homoharringtonine, arsenic compounds, and decitabine,    

הן כולן אופציות, במיוחד במחלה המתקדמת.  הן כולן שוות התייחסות, למרות שאף אחת מהן עדיין לא בוססה בצורה ברורה.  יש גם את האפשרות של שימוש בגישה אימונותרפית כמו עם אינטרפרון אלפא, שזה באמת מאוד מעניין בהתמודדות עם שרידי מחלה מינימליים.

 

 באיזו תכיפות אתה ממליץ בקרת החולים כדי להביא את הטיפול לאופטימום, ואילו אופציות קיימות?:Medscape

 

דר גולדמן:   ההמלצות האקטואליות לבקרת המחלה הם עדין בצורה רבה בדיון.  הקולגה שלי, מיכאל בקרני מבולוניה באיטליה, מכין מה שבצורה מקורית כוון להיות קוים מנחים, אבל אני חושב שכיום אנו קוראים לכך המלצות לבקרה.  

בצורה פשוטה, בזמן ההבחנה, אני חושב שזה ברור שהפציינט צריך תמונת דם מלאה, בדיקה קונבנציונלית של מח העצם, בדיקה של מח העצם לציטוגנטיקה, וקו התחלתי של

Real-time quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction (rq-pcr)

                                

 אני חושב שכל אלו הם מנדטורים היום ואני ממליץ בדיקת מח-עצם שוב ב3 חודשים אחרי התחלת הטיפול בתרופת הגליבק.  אני גם מציע בקרה מולקולרית לחולה מדם היקפי עם

   למספר הטרנסריפטים  בכל ביקור קליני שלו.  Rq pcr    

אלו הם ההמלצות שלי, אבל אם לא בתכיפות כזו לפחות במרווחים של כל שלושה חודשים.

בגלל שכאשר החולה משיג רמיסיה כרומוזומלית שלמה הדרך להמשיך לעשות בקרת המחלה שלו היא עם

 אפשר גם להשתמש בפיש עם הבחנת המחלה כדי לברר את האפשרויות של פילדלפיה-Rq-pcr

,    9q+פילדלפיה+ והחסר של 

בהחלט אפשר להשתמש בפיש בהמשך בבדיקות עוקבות  כאשר החולה מגיב לתרופה, אך לדעתי זה לא צריך לשמש כקריטריון שלפיו ישפט האיכות ומשך התגובה לתרופה.  הבדיקה הסטנדרטית צריכה להיות

שהוא פי כמה וכמה הרבה יותר רגיש מהפיש הטוב ביותר.  BCR-ABL  עותקים של עבור RQ-PCR 

בדיקת הפיש קשורה לשעור מקרים משמעותי של חיובי מוטעה ובמעבדות מסוימות היא לא אמינה.   עבור

RQ-PCRהפציינט המגיב הפיש הוא רק משני לבדיקת ה

כך שאין זו הגישה האידיאלית.  אני בטוח שטכנולוגיה חדשה תהייה זמינה כדי להגביר את הרגישות של ה

אך זה  לעתיד.                                                                                                            RQ-PCR