ASH 2017- סיכום שלישי של גיורא שרף

סיכום שלישי על החדשות ב- CML בכנס ה- ASH 2017
נכתב על ידי שרף גיורא- מנהל עמותת חולי CML.
הרבה פעמים שואלים אותי למה אני אוהב את כנס ה- ASH ולמה אני נוסע אליו כל שנה כבר 11 שנים ברצף?
הסיבה העיקרית שאני כנציג חולים נוסע לכנס כל שנה היא ללמוד על החידושים האחרונים בטיפול במחלות המטו-אונקולוגיות ולהביא אותן למטופלים בארץ ובעולם, כדי לתת להם ידע, כוח והרבה פעמים תקווה שהמחקר במחלות השונות לא נגמר וממשיך ברחבי תבל.

גיורא ונדב חולה לימפומה וחבר וועד חליל האור בכנס ה- ASH.
הסיבה השנייה ולא פחות חשובה היא שזה המקום לפגוש בזמן קצר את כל בעלי העניין שאני עובד איתם כמו רופאים וחוקרים מהארץ ומהעולם, חברות תרופות בינלאומיות ונציגיהם בארץ, ולדון עימם על המשך וחיזוק שיתוף הפעולה.
כנס האש השנתי בתחילת דצמבר בארה"ב הוא הכנס ההמטולוגי החשוב ביותר בעולם בו נפגשים כ- 30,000 המטולוגים, חוקרים, אנשי הפיתוח של חברות התרופות וגם כמה עשרות פעילי עמותות חולים, לדון ולעדכן בחדשות האחרונות על מגוון מחלות הדם, ובו מתפרסמות בדרך כלל לראשונה תוצאות הניסויים בתרופות חדשות וכיוונים חדשים בטיפול בחולים. הכנס כולל מאות אם לא אלפי הרצאות ומושבים שונים, ולראות את אלפי הרופאים רצים ממושב אחד לשני במרכז כנסים ענק, שלהגיע מצד אחד שלו לצידו השני לוקח כ- 20 דקות הליכה מהירה, זו חוויה בפני עצמה. השנה התקיים הכנס באטלנטה בדרום ארה"ב, אבל תנאי מזג אוויר קיצון של שלגים שקורים רק אחת לכמה שנים באזור זה, תפסו את העיר בלתי מוכנה, ונתנו הרגשה שאנחנו נמצאים באלסקה. הרבה משתתפים לא הצליחו להגיע לתחילת הכנס עקב ביטולי טיסות.
מושבי הכנס מורכבים ממספר סוגים כשבדרך כלל מושב האדיוקשיונל בכל מחלה הוא אחד החשובים וכולל 3 הרצאות של כ-30 דקות בנושאים חשובים. בנוסף יש עשרות מושבים של מצגות אורל שכוללים 6 מצגות בנות 15 דקות כל אחת, על נושאים שנבחרים בקפידה על ידי וועדת מומחים בתחום. הסוג האחרון הם מושבי פוסטר בו מציגים כל יום מאות חוקרים באולם ענק, פוסטר על עבודת מחקר שעשו, והכול מחולק לפי סוג המחלה.

פוסטר של מחקר ישראלי מאזור חיפה על פגיעה קוגניטיבית בחולי הודגקין
אחת התובנות העיקריות שלי מהכנס הייתה שוב שרפואה אינה מתמטיקה ושיש גישות והבדלים שונים בין המומחים. אפשר היה לראות זאת בדיון על הקריטריונים להפסקת טיפול כשחלק מהמומחים מסתפקים ברמיסיה של MR4 ואחרים בלא פחות מ- MR4.5. דוגמא אחרת הייתה לאחר הרצאתה של ד"ר דלפין ראה מצרפת על הורדת מינון במטופלי נילוטיניב (ראה סיכום ההרצאה בהמשך), כשהיו רופאים שתקפו את הרעיון בטענה שאינו מבוסס ראיות מספיקות ומסוכן לחולים.
להלן ריכוז של מספר הרצאות ופוסטרים מעניינים שהוצגו בכנס:
מחקר נילו-רד- תגובה מולקולארית של חולי CML לאחר מעבר מטיפול בנילוטיניב פעמיים ביום למינון מופחת של פעם ביום – דלפין ראה צרפת.
המינון הסטנדרטי לטיפול בנילוטיניב הינו 2X300 מ"ג לחולים בקו ראשון ו- 2X 400 מ"ג לחולים בקו שני או יותר. הורדת מינון מומלצת רק במקרה של אי סבילות לטיפול עקב תופעות לוואי קשות. מכיוון שהחולים חייבים לצום שעתיים לפני ושעה אחרי נטילת התרופה, זה מהווה נטל לא קל על החולים. מטרת המחקר הזה שהיה ריכוז נתוני אמת של מטופלים בעולם האמיתי בקליניקות, הייתה לבדוק אם חולים ישמרו על רמיסיה של MMR אחרי הפחתת מינון של נילוטיניב ומעבר לפעם ביום. המעקב בוצע בשני מרכזים פריז ובורדו ועקב אחרי 82 מטופלים שהפחיתו בפועל מינון של נילוטיניב. החציון של זמן המעקב מהורדת המינון היה 25 חודשים (0-73). 71 חולים נמצאים במעקב של לפחות 12 חודשים ואצל אף אחד מהם המחלה לא התקדמה. 2 חולים מתוך ה- 71 איבדו את התגובה המולקולארית של MMR והם המשיכו לקחת את המינון המופחת של פעם ביום והשיגו מחדש MMR. מעניין לציין כי אצל רוב החולים התגובות המולקולאריות המשיכו להשתפר גם אחרי הפחתת המינון. 15 חולים הפסיקו טיפול בנילוטיניב אחרי הורדת המינון ואחרי 19 חודשים רק מ3 איבדו MMR וחזרו לטיפול. דר ראה מסכמת שלדעתם מעבר לטיפול במינון מופחת של נילוטיניב פעם ביום בחולים שהשיגו כבר רמיסיה מולקולארית אופטימלית במינון הסטנדרטי של פעמיים ביום, גם מקל על החולים וגם אפשרי. המינון המופחת של נילוטיניב שומר על יעילות הפעילות האנטי לוקימית והתגובות ממשיכות להשתפר. מעקב זה פותח את הדלת למחקרים נוספים במינונים מופחתים שהינם ידידותיים יותר לחולים בעיקר מנטילה של פעם ביום ולא פעמיים. דר ראה הציגה רעיון חדש לטיפול בחולי CML לפיו מתחילים טיפול קו ראשון במינון מלא, וכשיש תגובה אופטימלית מורידים מינון, לחולים שלא מגיעים לרמיסיה מולקולארית עמוקה ממשיכים טיפול כל החיים במינון מופחת פעם ביום, ולחולים שמשיגים רמיסיה עמוקה מנסים הפסקת טיפול.

ההצעה החדשה של דר ראה לטיפול בחולי CML במינון מופחת.
כפי שציינתי מחקר זה שאינו מחקר קליני השוואתי עם זרועות שונות אלא מעקב מהשטח, אינו מספק עדיין מספיק נתונים מבוססים להורדת מינון. החולים חייבים להתייעץ עם הרופאים המטפלים שלהם לפני כל קבלת החלטה בנושא.
PF-114- טיפול חדשני של דור 3 של מעכב טירוזין קינאז- BCR-ABL
דר קורטז הציג נתונים על תרופה חדשה בניסוי מדור שלישי שיש לה הרכב ופעילות דומים מאד לפונטיניב. החומר פותח במטרה למנוע השפעה של הטיפול על חלבונים ואנזימים נוספים ובכך לצמצם את תופעות הלוואי של הטיפול. בניסוי שלב 1 השתתפו 24 חולים מתוכם 11 עם המוטציה T315I וחלקם עם מחלה מתקדמת כולל במשבר בלאסטי. החומר הראה פעילות אנטי לוקימית בקבוצת חולים קשה זו כולל החולים עם המוטציה T315I שכזכור פרט לפונטיניב אף TKI אינו יעיל נגדה. תופעות הלוואי היו נסבלות ולא אובחנו בעיות קרדיו וסקולאריות שאופיניות לפונטיניב. השלב הבא בפיתוח הינו ניסוי בפאזה 2 רב מרכזים שמתוכנן לשנת 2018.
בוסוטיניב לעומת אימטיניב בטיפול קו ראשון בחולי CML חדשים- מעקב של 18 חודשים של מחקר ה- BEFORE
דר קרלו גמבקורטי מאיטליה הציג המחקר הזה בו היו 2 זרועות- בוסוטיניב 246 חולים ואימטיניב 241 חולים. הבוסוטיניב הראה יעילות גבוהה יותר מאימטיניב כשאחרי 18 חודשים כ- % 57 מהחולים על בוסוטיניב השיגו MMR לעומת כ- % 48 על אימטיניב. תגובות טובות יותר היו גם ברמות שלMR4 ו- MR4.5. השגת PCR נמוך מ- % 10 אחרי 3 חודשים מתחילת טיפול נחשבת אינדיקציה להצלחת הטיפול בהמשך. % 75 מהמטופלים בבוסוטיניב השיגו יעד זה לעומת % 57 מאלו באימטיניב. המסקנה של דר גמבקורטי היא שבוסוטיניב הינה אופציה טיפולית אפשרית לחולי CML חדשים בקו ראשון.
הערה גיורא- בעקבות מחקר זה אישר ה- FDA בתאריך 20.12.2017 את הבוסוטיניב כטיפול קו ראשון לחולי CML. הבוסוטיניב מצטרף ל- 3 הטיפולים המאושרים כבר לקו ראשון- אימטיניב, נילוטיניב ודסטיניב.
ניסיון ראשוני של מתן אימטיניב אחרי נילוטיניב בטיפול קו ראשון בחולי CML-
זהו מחקר של קבוצה מצרפת. במידע שהוצג נכללו 74 חולים שהחלו טיפול בנילוטיניב קו ראשון והשיגו רמיסיה ציטוגנטית מלאה. 10 חולים הועברו לאימטיניב למעקב השוואתי עם יתר החולים שנשארו על נילוטיניב. התוצאות הראשוניות מצביעות שאין הבדל משמעותי בשמירה על התגובה בין החולים שהועברו לאימטיניב לעומת אלו שנשארו על נילוטיניב, ובשתי הקבוצות התגובה המשיכה להשתפר. מכיוון שכ- % 40 מהחולים שמאובחנים עם CML סובלים ממחלות רקע נוספות כולל לב וסכרת, טיפול ארוך טווח בנילוטיניב עלול להוות בעיה עבורם. התגובה המהירה והעמוקה יותר שמושגת על ידי טיפול בנילוטיניב קו ראשון, הופכת את האופציה של מתן טיפול קצר בקו ראשון של נילוטיניב, השגת תגובה עמוקה ואז מעבר לטיפול משמר באימטיניב, לאסטרטגיה אטרקטיבית לקבוצה זו ויאפשר גם בהמשך אפשרות לנסות הפסקת טיפול.
לקריאת המאמר המלא בקובץ PDF לחץ כאן…

פורסם ב /span>