סיכום על טיפול בהריון ב- CML כפי שהוצג ב- ASH 2018

ASH 2018
טיפול ב-CML במהלך הריון
נוסחא וניסיון של בית חולים המרסמית בלונדון- דר דרגנה מילושביץ
נכתב על ידי יאן גייסלר ושוכתב על ידי שרף גיורא

במסגרת פורום האינטרנשיונל CML פאונדשין שהינו גוף של רופאים מומחים ל- CML מכל רחבי העולם שהוקם על ידי פרופ ג'ון גולדמן המנוח, ובהנהגתו של דר טים יוז מאוסטרליה בכנס ה- ASH 2018, הוועידה השנתית של האגודה והאמריקאית להמטולוגיה, פרופ' דרגנה מילושביץ' מבית החולים האמרסמית' שבלונדון, בריטניה, הסבירה על הטיפול ב-CML לפני כניסה להיריון ובמהלכו, במיוחד כאשר נשים הרות מאובחנות במחלה, או כאשר חולות CML העוברות טיפול במעכבי טירוזין קינאז (TKI) מעוניינות להיכנס להיריון.

במדינות המערב, כ-7.5%-12% מקרב חולי CML הם בני פחות מ-29 שנים בעת אבחון המחלה. במדינות מתפתחות, הגיל החציוני לאבחון CML הוא בין 30-40 שנים, כך שקיים צורך חזק לדון עם אותם חולים צעירים בתכנון משפחה עתידי. בנוסף לכך, פחות מ-1 מתוך 100,000 נשים הרות מאובחנות ב-CML בזמן ההיריון.
כאשר מאבחנים CML בזמן היריון, אפשרויות הטיפול הזמינות כוללות טיפול באינטרפרון, TKI או הידרוקסיאוריאה, או לחילופין, הפחתה קבועה של תאי דם לבנים באמצעות לויקופרזיס או הפסקת היריון.

לויקופרזיס, הליך שבו תאי דם לבנים מסוננים מתוך הדם, מבוצע על מנת לשמור את ספירת תאי הדם הלבנים נמוכה מ-100,000 ואת מספר טסיות הדם קטן מ-600,000 בזמן ההיריון. תדירות הטיפול משתנה מחולה לחולה ובנקודות זמן שונות במהלך ההיריון: ימים לסירוגין, טיפול שבועי או אחת לשבועיים, כאשר התדירות מופחתת בשליש השלישי של ההריון.
ניתן לתת 6 מיליון יחידות אינטרפרון שאינו פג 3 פעמים בשבוע. Peg-IFN נחשבת לתרופה טרטוגנית בשל הצטברות פוליאתילן גליקול בגוף, אך לא קיימת הוכחה קלינית לבעיה, כך שמטפלים באמצעותה גם במקרים של CML.

מבחינת TKI, היו מספר מקרים בודדים של שימוש באימטיניב במהלך הריון, על אף שפרקטיקה זו אינה מומלצת. (גם בישראל יש חולה שלקחה אימטיניב במשך כל ההריון וילדה ילד בריא). קיימים מעט מאוד נתונים קונקרטיים. לפיכך, ההמלצה לנשים הרות היא להימנע מטיפול TKI. על פי מידע שפורסם ב-2008, 50% מהריונות עם חשיפה ל-TKI הסתיימו בלידות ללא הפרעות מולדות, בעוד ש-50% מההריונות האחרים חוו בעיות.
עד היום לא נמצא קשר בין טיפול באימטיניב בזמן השליש השלישי להריון לבין הפרעות התפתחויות של העובר, על אף שאין מידע קונקרטי התומך בשימוש בתרופה בזמן השליש השלישי.

נטילת הידרוקסיוראה בהיריון דווחה כבעלת השפעות טרטוגניות ומקושרת להזדקנות שלייה ולרעלת היריון. יחד עם זאת, נראה שהיא מזיקה פחות מהמצופה, כפי שדווח ע"י חוקרים באמצעות רישום טוקסיקולוגיה אודות אנמיה חרמשית. NCCN מציין שהידרוקסיוראה הוכח כטיפול בטוח (ראו ,NCCN מדריך ,CML גרסת 2018).
ניהול פוריות ותכנון משפחה צריכים להתחיל באבחון CML ולהתחשב בטיפולים מידיים ועתידיים, ואם הדבר אפשרי, לנקוט מיד בשימור פוריות. השפעות ה-TKI על השחלות אינן משמעותיות.
נילוטיניב חודרת לשלייה (שנוצרת בשבוע 12-14 להיריון) באופן גרוע. יחד עם זאת, קיימים מעט מאוד נתונים ותיאורי מקרים אודות השימוש בה בזמן ההיריון. דסטיניב חודרת את השלייה, מופצת בהרחבה, היא טרטוגנית ויכולה לגרום לבעיות בכל שלב בהיריון. מקרים בודדים של חשיפה לתרופה בזמן היריון הראו דיווחים של 33% יילודים נורמליים, 49% הפלות יזומות, 17% הפלות טבעיות ו-11% הריונות בלתי תקינים.

במקרה של היריון לא מתוכנן יש לבצע הערכת תועלת מול סיכון והתייעצות זהירה עם החולה. יש לאזן בין צרכיהן של אימהות הדורשות טיפול אופטימלי נגד סרטן לבין השפעות טרטוגניות על העובר. מומלץ להפסיק את הטיפול ב-TKI, לא לטפל עד אשר ספירת תאי הדם הלבנים היא מעל 100,000, ולאחר מכן לשקול להמשיך טיפול באינטרפרון. בניסיונות להרות בקרב 35 נשים צעירות שטופלו בבתי החולים של האמרסמית', 72% מהמטופלות איבדו תגובה מולקולרית מלאה (MMR) בזמן ההיריון, 11% איבדו תגובה המטולוגית לחלוטין (תאי דם לבנים ו/או טסיות מחוץ לגבולות הנורמה), ואצל רוב החולות 90% (אך לא בכולן) שבה תגובה מולקולרית מלאה לאחר ההיריון וחידוש טיפול.

העצה השגרתית שניתנת לנשים העוברות טיפול ב-CML בבית החולים האמרסמית' ורוצות להיכנס להיריון היא: עליהן להיות בתגובה מולקולרית מלאה (MMR) במשך 24 חודשים לפחות, תקופת המתנה בין הפסקת הטיפול לכניסה להריון אינה הכרחית וניתן להפסיק את הטיפול, למשל, בתום מחזור הווסת.

במהלך ההיריון, החולות צריכות להיות במעקב קבוע עם PCR ולא להתחיל טיפול כל עוד המטופלת נותרת ב-MMR או CMR. אם ה-PCR מתחיל לעלות, ניתן לטפל באינטרפרון החל מהשליש השני. לאחר הלידה לא מומלץ להניק. יש לבצע בדיקת שקיפות עורפית בשבוע 11-13.

לסיכום, הנוסחה המוצעת לניהול היריון אלקטיבי בזמן טיפול ב-CML וניהול טיפול לאחר אבחון CML בהיריון בבית החולים האמרסמית' הודגמה בגרף המצורף ופורסמה ב-2014.

פורסם ב /span>