הבנת המחלה

לויקמיה מילואידית כרונית –  CML היא מחלה שבה התא שעבר התמרה ממארת הוא תא האב הרב תכליתי במח העצם ממנו מתפתחים כל תאי הדם.

שני דברים מאפיינים את המחלה: נוכחות כרומוזום פילדלפיה, ומהלך תלת שלבי שכולל שלב כרוני, שלב מואץ ומשבר בלסטי. שלבים אלו מבטאים את ההתקדמות של התהליך הממאיר.

מידע לגבי המחלה לויקמיה מילואידית כרונית

מהי לוקימיה?

לויקמיה הינו סוג של סרטן (התרבות בלתי תקינה של תאים), המתחיל ברקמות יוצרות תאי דם, לדוגמא במח העצם. לויקמיה הינה שם כולל למספר מחלות בהן קיימת התרבות בלתי תקינה של תאי הדם, כאשר בכל מחלה יש התרבות לא תקינה של סוג מסוים של תאי הדם.

תאי הדם התקינים:

תאי הדם נוצרים בגופנו במח העצם, אותו חומר רך הנמצא במרכז רוב עצמות הגוף. תאי הדם הראשוניים, הצעירים, נקראים תאי אב (stem cells-) מהם מתפתחים סוגים שונים של תאים – משלב בלתי בשל,הנקרא בלאסט, עד לתא הבשל והמתפקד.

רוב תאי הדם מבשילים (מתבגרים ומתמיינים) במח העצם ואחר כך הם עוברים לכלי הדם. הדם הזורם בכלי הדם ובלב נקרא: דם היקפי.

במח העצם נוצרים סוגים שונים של תאי דם, כאשר לכל סוג תפקיד מסוים.

תאי הדם הלבנים: אותם תאים העוזרים לגוף בלחימה בזיהומים שונים.

תאי הדם האדומים: אותם תאים הנושאים את החמצן לרקמות הגוף השונות.

טסיות: עוזרות ליצירת קרישי דם במקרה של פציעה, ולהן תפקיד חשוב בשליטה בדימומים.

תאי הלוקימיה

אצל חולי לוקימיה, מח העצם מייצר תאי דם לבנים לא תקינים. אלה הם תאי הלוקימיה. אלה הם תאים צעירים, לא תקינים, שאינם עוברים הבשלה תקינה ואינם מתפקדים. עם הזמן, התאים האלה מתרבים, אינם מבשילים, ואינם מתים. הם מאכלסים את מוח העצם ומפריעים לפעילותו התקינה של יצור של תאי דם אחרים.

לוקימיה מילואידית כרונית (CML), הינה ממאירות של תאי האב של הגרנולוציטים, אחד מסוגי תאי הדם הלבנים. התא הממאיר מתרבה בכמות גדולה, ממלא את מח העצם ומונע ממנו לייצר תאי דם בכמות ובתפקוד תקינים. המחלה נקראת כרונית מכיוון שבשלב הראשון היא מתקדמת לאט, התאים נמצאים ברמת ממאירות נמוכה יותר ולרוב החולים אין כלל סימפטומים.

כרומוזום פילדלפיה:

לרוב החולים עם לוקימיה מילואידית כרונית יש כרומוזום פגום הנקרא כרומוזום פילדלפיה. כרומוזום זה נוצר כתוצאה משחלוף חומר גנטי בין כרומוזום 9 וכרומוזום 22. פגם גנטי קיים רק בתאי הדם החולים ולא בכל תאי הגוף ולא ניתן להעבירו בתורשה לילדי החולה. לכרומוזום פילדלפיה ולתוצר שלו, פרוטאין שנקרא bcr-abl יש תפקיד מרכזי במנגנון יצירת המחלה, והם חשובים גם לאבחון ולמעקב שאחרי הטיפול.

סימני המחלה העיקריים:

ייתכנו חיוורון ועייפות בגלל חסר בתאי דם אדומים, תחושת מלאות בבטן שמאלית עליונה עקב הגדלת הטחול, חום, הזעות ליליות ואיבוד משקל. הסימנים והתסמינים לא תמיד קיימים, אינם ספציפיים ולא ניתן לבסס על פיהם את האבחנה. לעיתים האבחנה מבוצעת על סמך בדיקת דם לא תקינה ללא תלונות משמעותיות מצד החולה.

גורמי סיכון ללויקמיה מיאלואידית כרונית:

ברוב המטופלים עם לויקמיה מיאלואידית כרונית, אין סיבות ברורות להתפתחות המחלה. ישנם מספר גורמי סיכון למחלה:

  1. חשיפה לרמות גבוהות מאוד של קרינה.
  2. חשיפה לקרינה עקב טיפול רדיוטרפי לסוגי סרטן אחרים כמו לימפומה.

אולם רוב החולים שנחשפים לטיפולי קרינה אינם מפתחים לויקמיה מיאלואידית כרונית, ורוב החולים בלויקמיה מיאלואידית כרונית מעולם לא נחשפו לרמות גבוהות של קרינה. שיעור החולים בלויקמיה מיאלואידית כרונית שנחשפו לקרינה ברמות גבוהות הינו נמוך.

מחקרים לא מראים קשר בין צילומי רנטגן רפואיים או דנטליים, והמחלה איננה מדבקת.

אבחון המחלה:

קיימות 5 שיטות לאבחון של CML:

  1. אבחנה קלינית – ספירות דם לבנות גבוהות, טסיות גבוהות, לפעמים אנמיה וטחול מוגדל.
  2. הסתכלות במיקרוסקופ על משטח צבוע מאפשר זיהוי ושלב המחלה.

3.בדיקות ציטוגנטיות –מבוצעת על תאים שנלקחים ממיח העצם וביצועה כרוך באי נוחות וחדירה פולשנית לעצם האגן או עצם החזה.הבדיקה לוקחת   זמן כי היא דורשת הסתכלות על כל תא ותא וחלוקתו. בבדיקה זו בודקים בדרך כלל כ 20-25 תאים והיא הבדיקה היחידה שמאפשרת לזהות שינויים כרומוזומליים נוספים אם ישנם.

  1. FISH– בדיקה שנעשית גם במיקרוסקופ זרחני ומאפשרת לגלות את הגן הפגום ע"י אבחון צבעים. בדרך כלל נבדקים מס` מאות של תאים ואפשר לבצע אותה על תאים שנלקחים מהדם ההיקפי.
  2. PCR– שימוש בביולוגיה מולקולארית שמאפשר זיהוי שארית מחלה מינימאלית, ותכנון טיפול מכוון כנגד השינוי המולקולארי המוביל להתהוות ולהתפתחות המחלה. טכנולוגיה זו מאפשרת לנו לזהות תא פגום אחד מתוך כמיליון תאים.

 

עד כמה שכיחה המחלה?

היארעות ה CML היא 1/100,000 והיא מהווה % 15-20 מכלל הלויקמיות במבוגרים. בארץ מתגלים כשבעים חולים חדשים בממוצע לשנה.

  • לויקמה מיאלואידית כרונית מאובחנת בעיקר אצל מבוגרים, אם כי לצערנו גם ילדים מאובחנים.
  • הסיכוי לחלות עולה לאחר גיל 65, אולם אנשים מפתחים את המחלה בכל גיל.
  • כ-800 אנשים חיים עם המחלה בישראל וכ-70 צפויים להיות מאובחנים בכל שנה.

המספר הגדל של האנשים שחיים עם המחלה משקף את החשיבות בהתקדמות הטיפולים לאורך השנים. מאז שנת 2001 אושרו ששה טיפולים חדשים למחלה, וכתוצאה מכך כיום ישנם מספר טיפולים אפקטיביים.

ההתקדמות צפויה להמשיך, עקב העניין שהמחלה יוצרת, והשתתפות מטופלים במחקרים קליניים.

כיצד מתפתחת לויקמיה מיאלואידית כרונית?

המחלה מתחילה ממוטציה (שינוי) בתא גזע בודד במח העצם. תאי גזע במח העצם אחראים ליצירת תאי דם אדומים, לבנים וליצירת טסיות הדם. התא הלויקמי מתחלק ומתרבה לאוכלוסיית תאים לויקמים. תאים אילו גדלים ושורדים יותר מתאים דם רגילים. גדילה נטולת שליטה של תאים אילו במח העצם גורמת להופעתם במחזור הדם.

לויקמיה מיאלואידית כרונית איננה מפריעה באופן מוחלט ליצירתם והתפתחותם של תאי דם אדומים, לבנים ושל טסיות הדם במח העצם, על כן בשלב הכרוני המחלה פחות חמורה מלויקמיה חריפה.

במקרה והלויקמיה מיאלואידית כרונית איננה מטופלת כראוי, היא עלולה לגרום:

  1. מספר נמוך של תאי דם אדומים וכתוצאה מכך לאנמיה.
  2. חוסר יכולת של המערכת החיסונית להגן על הגוף מזיהומים עקב מחסור בתאי הדם הלבנים הנקראים נויטרופילים (מצב מסכן חיים הנקרא נויטרופניה).
  3. מספר נמוך של טסיות דם הגורמות לדימומים והופעת שטפי דם ללא כל סיבה, מצב הנקרא טרומבוציטופניה.

אבחנה:

האבחנה של לויקמיה כרונית מיאלואידית ושלב המחלה בדרך כלל מערב ביצוע סדרה של בדיקות. בדיקות דם ומח עצם הן הבדיקות הנפוצות ביותר.

בדיקות דם:

הרופא\ה המטפל\ת זקוק לבדיקות דם על מנת לקבוע את האבחנה. הדם ישלח למעבדה לשם:

  1. ספירת דם מלאה, אשר תראה את מספר התאים האדומים, הלבנים ומספר טסיות הדם שלך. במקרים של לויקמיה מיאלואידית כרונית מספר הכדוריות האדומות בדם יהיה נמוך או נורמאלי, מספר הטסיות יהיה גבוה או נמוך מהנורמה, ומספר כדוריות הדם הלבנות יהיה גבוה מהנורמה, ולעיתים יגיע לערכים גבוהים מאוד.
  2. בדיקה במיקרוסקופ של תאי הדם, שתראה אם יש לך תאים בלאסטים לויקמיים ותאי מח עצם הנקראים פרומיאלוציטים בדם. אם יש לך לויקמיה מיאלואידית כרונית, ימצאו בדמך תאים מיאלוציטים ופרומיאלוציטים אשר לא נמצאים בדמם של אנשים בריאים.

בדיקות מח עצם:

הבדיקה החשובה ביותר לאבחנה היא דגימת מח העצם. הבדיקה מתבצעת תחת הרדמה מקומית, כאשר הדגימה נלקחת בדרך כלל מחלקה האחורי של עצם האגן ולעיתים מעצם החזה. במהלך הבדיקה מוחדרת מחט לתוך העצם, כמות קטנה של מח העצם נשאבת לתוך מזרק ונלקחת לבדיקה במיקרוסקופ. הבדיקה עלולה להיות בלתי נוחה ואף כואבת אך היא נמשכת זמן קצר בלבד. בדגימת מח העצם תיבדק נוכחות תאי בלאסטים וחלקה ישלח למעבדה הציטוגנטית – לאתר נוכחות כרומוזום פילדלפיה.

בדיקת מח העצם יכולה להיות אחת משתי האפשרויות הבאות:

  1. אספירציה של מח עצם להוצאת נוזל מח עצם.
  2. ביופסית מח עצם המסירה כמות קטנה של עצם המכילה מח עצם.

בדיקות מעבדה לאישור האבחנה:

תוצאות המעבדה שלך יבדקו ע"י המטולוג\ית מומחה\ית, ויתקבל אישור סופי לאבחנה וכמו כן יקבע שלב המחלה.

מומחים בהמטולוגיה מומחים באבחנה וטיפול במחלות דם, ובפענוח בדיקות דם ומח עצם.

כאשר ההמטולוג המומחה\ית בודק את הדם ומח העצם, הוא יאשר את האבחנה על ידי:

  1. נוכחות כרומוזום פילדלפיה (Ph).
  2. נוכחות וכמות התאים המכילים החלבון Bcr-Abl.

ההמטולוג\ית המומחה\ית יבצע מספר בדיקות מעבדה לבדיקת תאי הדם ומח העצם:

  1. בדיקה ציטוגנית: המזהה שינויים גנטיים ושינויים בכרומוזומים. הרופא ימפה את הכרומוזומים על מנת לאתר את כרומוזום פילדלפיה, אשר מאשר את ההבחנה. בדיקה ציטוגנטית נבדקים בדרך כלל עד 30 תאים ולכן היא אינה רגישה מספיק למעקב אחרי המחלה.
  2. בדיקת FISH: בדיקה רגישה למציאת החלבון Bcr-Abl בעזרת צבעים פלורסנטיים. בבדיקה זו נבדקים כ- 500 תאים ולכן רמת הרגישות שלה בינונית.
  3. בדיקת PCR : בדיקה רגישה מאוד שיכולה למצוא תא חולה אחד מתוך מיליון תאים בריאים ואף לקבוע את כמות התאים החולים, לא רק לצרכי אבחון אלא גם לצרכי מעקב.

אם אובחנת במחלה, תעבור בדיקות דם ומח עצם על מנת לבדוק את תגובתך לטיפול התרופתי.

שלבים במחלת הלוקמיה מיאלואידית כרונית:

השלב של הלוימיה מיאלואידית כרונית משפיע רבות על הטיפול אותו תקבל\י.

ללויקמיה מיאלואידית כרונית ישנם שלושה שלבים:

  1. שלב כרוני.
  2. שלב מואץ.
  3. שלב בלאסטי.

כל שלב מתאר את התקדמות המחלה, נקבע ע"י מספר התאים הבלאסטים (צעירים)- תאים לבנים שלא נוצרו כפי שהם צריכים להיות, ומפריעים לייצור של תאי דם מתפקדים- בדם ובמח העצם.

השלב הכרוני:

רוב המטופלים מאובחנים במהלך השלב הכרוני של לוקמיה מיאלואידית כרונית, כאשר התסמינים הם קלים או לא מורגשים כלל. במהלך השלב הזה, התאים הלבנים שלך עדיין יכולים להלחם בזיהומים. ברוב המקרים, טיפול ארוך טווח יכול לשלוט במחלה בשלב הכרוני, ואת\ה תוכל\י לשוב לפעילות רגילה ולאורח חיים נורמאלי, לאחר התחלת הטיפול.

השלב המואץ:

אם אובחנת במהלך השלב המואץ, יתכן ובדמך ישנם:

  1. מספר נמוך מהרגיל של כדוריות דם אדומות, יתכן ומצב זה יגרום לאנמיה ולתחושת עייפות.
  2. מספר נמוך של טסיות דם.
  3. מספר גבוה או נמוך מהנורמה של כדוריות דם לבנות.
  4. מספר גבוה של תאים בלאסטים.

יתכן והטחול שלך יהיה מוגדל, מה שיבוא לידי ביטוי באי נוחות ביטנית ותחושה כללית רעה.

השלב הבלאסטי:

אם אובחנת במהלך שלב בלאסטי, יש לך מספר גבוה של תאים בלאסטים בדם ובמח העצם. כמו כן יש לך גם מספר נמוך של תאי דם אדומים וטסיות דם. בשלבים אילו יתכן ותחווה\י:

  1. זיהום.
  2. דימום.
  3. חוסר אנרגיה או תחושת עייפות.
  4. קוצר נשימה.
  5. כאבי בטן (בגלל הגדלת הטחול).
  6. כאב בעצמות.

ברגע שהמחלה מגיעה לשלב הבלאסטי שמוגדר כיותר חמור ומתקדם, השפעתו על המטופל\ת דומה להשפעה של לוקמיה חריפה, ושלב זה עלול להיות מסכן חיים.

אצל כרבע מהחולים המצב הבלאסטי מתאפיין בתמונה קלינית הדומה לזו של לויקמיה לימפואידית חריפה, ובשאר החולים כלויקמיה מיאלואידית חריפה.

לפני התחלת הטיפול:

מומלץ לוודא כי הרופא\ה המטפל\ת שלך, הוא רופא\ה מומחה מסוג המטולוג מומחה, ושיש לו ניסיון בטיפול בלויקמיה כרונית מיאלואידית, או לפחות הוא יכול להתייעץ עם מומחה בעל ניסיון בטיפול במחלה.

מציאת הגישה הטיפולית הטובה ביותר:

הטיפול שיבחר לך ע"י הרופא\ה המטפל\ת מבוסס על מספר גורמים הכוללים:

  1. שלב המחלה בזמן האבחנה הראשונית.
  2. תוצאות בדיקות המעבדה שלך.

כאשר את\ה וההרופא\ה המטפל\ת מפתחים יחד את התוכנית הטיפולית, מומלץ לדון בנושאים הבאים:

  1. התוצאות המצופות מהטיפול.
  2. תופעות לוואי צפויות ואפשריות בטווח הקצר ובטווח הארוך.
  3. האפשרות להשתתף במחקר קליני בו תיתכן האפשרות לקבל טיפול ניסיוני מתקדם שעשוי להיות טוב יותר מהטיפול העכשווי.

שיקולים טיפוליים אחרים:

אם את מניקה, בהריון, או מתכננת הריון הטיפול בתרופות מסוג מעכבי טירוזין קינאז עלול לסכן את תינוקך או העובר ברחמך.

את וההרופא\ה המטפל\ת מוכרחים לשוחח כיצד הטיפול עלול לפגוע בתינוק או העובר שלך. במידה ותחליטי להפסיק טיפול, את מסתכנת בהתקדמות המחלה.

הטיפול בלויקמיה מיאלואידית כרונית:

עם הטיפולים הנוכחיים, רוב האנשים המאובחנים עם לויקמיה מיאלואידית כרונית בשלב כרוני, צפויים לחיות שנים רבות באיכות חיים טובה.

רופאים וחוקרים ביצעו כברת דרך מדהימה במהלך העשור האחרון בטיפול במחלה. מאז אישור התרופה אימטיניב בשנת 2001, רוב המקרים החדשים של לויקמיה מיאלואידית כרונית נמצאים תחת שליטה והמטופלים סובלים מעט או כלל אינם סובלים מהמחלה. מאז אושרו מספר נוסף של תרופות דור שני לטיפול התחלתי כגון נילוטיניב ודאסאטיניב. במקרים בהם החולים אינם מגיבים היטב לטיפול עקב תופעות לוואי או פיתוח עמידות טיפולית, ישנה אפשרות להחלפת טיפול למספר קויים טיפוליים.

הטיפול במחלה הוא תלוי שלב:

הטיפול בשלב הכרוני של המחלה:

היעדים בטיפול בשלב הכרוני הם:

  1. החזרת רמות התאים בדם למצב תקין מה שנקרא השגת תגובה המטולוגית מלאה.
  2. הפחתה או העלמה של תאים לויקמים בדם.
  3. שמירה על איכות חיי המטופל.

שלושת התרופות, אימטיניב, נילוטיניב ודאסאטיניב אושרו לשימוש במצב כרוני ומהוות אפשרויות נבונות לטיפול. תרופות אלו שולטות במחלה במרבית המטופלים, כל עוד המטופלים ממשיכים לקחת את התרופה ע"פ המלצות המומחה. מטופלים שמחלתם אינה מגיבה למינון ההתחלתי עשויים להגיב למינון גבוה יותר, אולם במינון גבוה יותר צפויות יותר תופעות לוואי.

היתרונות של התרופות במטופלי לויקמיה מיאלואידית כרונית:

  1. התרופה נלקחת דרך הפה והיא קלה לבליעה.
  2. יש להם פחות תופעות לוואי ביחס לטיפולים הישנים ותופעות הלוואי ניתנות לשליטה.
  3. גורמות למעט נזק לרקמה בריאה
  4. ניתן לטפל בהם גם באנשים מבוגרים מאוד. בהשוואה לתרופות כימותרפיות רגילות.
  5. שיעור תגובה גבוה.

מקרים בהם הטיפול הראשוני איננו מספק:

הרופא עשוי להחליף טיפול רפואי באחד מהמקרים הבאים:

  1. התרופה איננה שולטת במחלה (עמידות).
  2. החולה סובל מתופעות לוואי קשות (אי סבילות).
  3. התרופה מפסיקה לפעול (אובדן תגובה).

אם אתה מפתח עמידות או אי סבילות לתרופה שקיבלת כקו ראשון הרופא עשוי לשנות את הטיפול לאחת מהתרופות האחרות שנמצאות בסל הבריאות.

תרופות אחרות לטיפול במחלה:

לפני אישור התרופות המוזכרות מסוג שנקרא מעכבי טירוזין קינאז, חולי לויקמיה מיאלואידית כרונית טופלו בטיפולים אחרים. במידה והטיפולים החדשים לא יסייעו או יגרמו לתופעות לוואי קשות יתכן והרופא\ה המטפל\ת ימליץ על טיפול באחת התרופות הישנות או לעיתים על שילוב של תרופות אלו יחד עם תרופה מעכבת טירוזין קינאז:

  1. אינטרפרון.
  2. הידרוקסיאוראה.
  3. סיטארבין.
  4. בוסולפאן.

מדידת התגובה הטיפולית:

הטיפול התרופתי איננו מרפא את המחלה אולם עשוי להביא למצב שבו אין סימנים או תסמינים של המחלה. רוב המטופלים ממשיכים בחייהם, והטיפול בדרך כלל מחזיר את בדיקות הדם לתקינות והטחול לגודלו המקורי והתקין. מחקרים מראים שמטופלים שטופלו באימטיניב מאז השקתו ב2001 שמרו ברובם על מחלתם מאוזנת בשלב הכרוני.

במשך שנות הטיפול, שכיום איננו מוגבל בזמן יש צורך בהמשך מעקב של המחלה ושלילת חזרה של המחלה. מעקב זה כולל ביקור אצל ההמטולוג המומחה, בדיקות דם תקופתיות ואף בדיקות מח עצם.

הטיפול בשלב מואץ ובלאסטי:

המטרה הטיפולית היא להעלים את התאים הלויקמים ולהחזיר את המטופל לשלב הכרוני. בדרך כלל ינתנו תרופות הדור השני דסטיניב ונילוטיניב שהוכיחו יעילות גבוהה יותר מאימטיניב. בשלבים המתקדמים של המחלה, המינון והשילוב שלהן עם תרופות ישנות יותר ובסדר טיפולי אחר מאפשרות לרופא\ה להתאים טיפול ע"פ מצבו של החולה.

השתלת מח עצם:

במקרים בהם המטופל איננו מגיב או מאבד תגובה לטיפול התרופתי הרופא\ה המומחה ההמטולוגי עשוי להציע השתלת מח עצם בשילוב עם תרופות.

 

 

 

פורסם ב /span>